胃癌治疗：从治疗走向健康普及

　　胃癌是目前世界上导致死亡的主要恶性肿瘤之一。据Globocan2008公布的全球发病数据显示，2008年胃癌全球发病人数为99万人，男性64万人，女性35万人。胃癌死亡人数为74万人，男性46万人，女性27万人。在中国，每年约有17万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡数的40%，胃癌已经成为威胁国人健康最为严重的疾病之一。6月23日―24日，由中国抗癌协会胃癌专业委员会主办、北京大学肿瘤医院承办的第七届全国胃癌学术会议，以“规范、整合、转化”为主题，重新梳理了我国胃癌诊治发展的历程，以解读胃癌诊疗规范，研讨全国性信息化平台建设，促进转化医学进步为宗旨，力在全面推动我国胃癌专业诊治研究事业的繁荣和发展。

　　D2手术成胃癌治疗金标准

　　胃癌根治术是目前主要采用的胃癌治疗手段和方法，其目的是彻底切除原发灶和转移灶，从而提高生存率。从最早的记载，公元前1600年古埃及手术治疗胃癌伊始，到1881年Billroth 首例胃切除成功，到20世纪50年代，胃癌外科治疗只限于胃的大面积切除，到1960年，日本学者开创了D2淋巴结清扫为代表的胃癌根治术，胃癌的5年生存率已经逐渐获得提高。

　　外科治疗是胃癌治疗的主要手段，根据其时代特点，大致可分为探索阶段、随意治疗阶段、扩大切除阶段、规范治疗阶段、合理治疗阶段及个体化治疗等6个阶段。此次大会主席、北京大学肿瘤医院院长季加孚教授在会议主旨发言中指出，这一手术已经从简单地切除胃，转化为对于胃功能区及周边淋巴的清扫。根据英国近年来的经验，由于D2根治术的使用，胃癌患者术后5年生存率从15%提高到41%。目前，D2作为进展期胃癌的标准术式，已得到东西方学者的普遍公认，季加孚说，“D2已经成为胃癌治疗的金标准。”

　　疗效如何获得评价

　　胃癌治疗后进行疗效评价，是临床医师决定病人是否继续治疗或研究者决定研究项目是否值得继续进行的重要依据。

　　在其《规范?整合?转化》的主题发言中，季加孚讲到，针对实体瘤疗效评价标准的研究距今已有52年历史，1960年美国国家癌症中心的Zubrod等人通过比较氮芥与噻替哌的疗效，首次提出了癌症化疗疗效评价标准的概念和方法，即以二维测量法计算肿瘤面积，通过对比患者治疗前后肿瘤面积和临床表现变化，作为判断有无疗效依据的疗效评价标准。如果治疗后肿瘤总面积缩小，同时没有任何一个肿瘤增大及新的肿瘤病灶出现，可判定为缓解；此外，如果进行判定的医师组综合考虑患者主观症状，改善及药物副作用后认为对患者有益，也可判定为缓解。

　　但是，二维检验的误差仍然存在。尽管CT和核磁共振等先进影像学诊断设备在临床中的应用已渐成为常规，但如何应用三维测量手段进行疗效评价的标准尚未确立，也使判断误差等问题显得更加突出。因此，近年来，一维测量法的疗效判定结果较二维测量法更准确且重复性更好，一维测量法被确认为目前判断疗效的主要尺度。

　　胃癌治疗的个体化目标追求

　　胃癌新辅助化疗是一种最近兴起的具有个性化特征的治疗方法。季加孚在2012年第5期《临床肿瘤学论坛》中曾经谈到，胃癌新辅助化疗在恶性肿瘤局部治疗（手术或放疗）前给予全身性化疗，又称前化疗，目的在于使进展期胃癌病变缩小，减少肿瘤以及所属淋巴结对周围脏器的侵犯，为提高下一步的根治性手术切除等，改善患者预后效果奠定良好的基础，有积极的作用。

　　结合临床实践，季加孚指出，对胃癌化疗个体化目标的追求，是促生胃癌领域开展新辅助化疗的原因之一。新的辅助化疗在理论上有几方面优势，与单纯手术相比，提高了患者化疗的耐受性；使肿瘤面积缩小、分期降低，可提高手术的根治性切除率；为可测病灶的存在提供了活体药敏检测的依据；使术前可能存在的微转移灶得到早期治疗；可筛选化疗过程中病情进展的患者，以避免不必要的手术。但同时风险也一样不可忽视，如化疗期病情出现进展，不良反应导致手术延迟，以及增加了围手术期的潜在风险。

　　可切除的局部导致了胃癌获得根治性切除较为困难，因此成为胃癌新辅助化疗的主要适宜人群。季加孚为此提出，在准确评估治疗前风险的基础上，选择最有可能从新辅助化疗中获益的患者以及在术前有限的时间内应用现有高效低毒的新型药物来进一步提高辅助化疗的疗效，将是今后胃癌研究的主要方向。

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　　转化医学研究应运而生

　　数据显示，从1971年至今美国用于肿瘤预防方面的研究经费多达2000多亿美元，发表了156万篇与肿瘤相关的研究论文，但并没有从根本上提高肿瘤防治的效果。

　　面对癌症研究的停滞不前，基础研究与临床研究之间的固有屏障一直存在，必须打破才能将基础研究成果转化为临床上治疗癌症的新技术、新方法，使癌症研究获得实实在在的成效。比如，ToGA试验就体现了胃癌靶向药物的优化选择，同时也开创了胃癌个体化靶向治疗的新时代。

　　“转化医学带给我们的并不只是新型的药物，也不仅仅是药物研发模式的转变，而是推动医学理念向基于分子分型的个体化治疗转变的关键推力。”季加孚说，“一种尺度适合所有人的医疗时代已经过去。未来"分子医学"的目标是基于患者的遗传、分子生物学特征和疾病特征进行分子分型，并以此为基础选择并实施个体化的治疗，实现有效的、最佳的、经济的和最小毒副作用的肿瘤治疗目的。”

　　与会学者一致认为，需要建立一支同心同德的产学研团队，加上政府政策的积极配合，才能有效促使产学研有机结合，实现自主创新、产业化和最终的临床应用，更好地体现转化医学的内涵和本质。

　　从专业治疗转向健康教育

　　据美国癌症协会的报道，美国在2008年用于肿瘤防治上的费用达到了惊人的8950亿美元。可以说，近年来肿瘤的治疗取得了相当大的进展，但人类健康却并没有从这些进步中获得最大的收益。

　　肿瘤是一种系统性和全身性疾病，必须对多个细胞传导通路进行较全面的阻断才能取得好的效果，找出准确分子标志物进行药物选择的同时还要考虑到患者的免疫状态、心理状态、内分泌等机体因素。在此次大会上获得了中国胃癌医学研究发展终生成就奖的老科学家陈俊青感言道，“我国胃癌的治疗方法目前已经是世界最先进的了，但控制发生率最为关键的是要早发现、早治疗。防治胃癌的疫苗研发，将成为未来有效的阻控手段”。

　　“更为关键的还是要从专业治疗转向对健康人群的普及教育”，季加孚的话代表了许多医师及研究人员的心声。他说，“对于肿瘤最好的防治应该来自于健康人群的自我认识和自我防护，这将成为未来胃癌治疗防治工作的重点之一”。