LASIK视觉质量的影响因素

　　准分子激光角膜瓣下原位磨镶术(LASIK)在我国已开展了15年余，在治疗近视、远视及散光方面得到广泛应用。近年来，随着准分子激光设备的不断改进及医师技术、经验的迅速提高，一些病理性的、炎性并发症逐渐减少，但是仍有部分病人出现一些视觉质量方面的问题。人们对视力的要求不仅仅只是裸眼视力的提高，所期待的是更好的视觉质量。从万余例近视手术病人中，随机提取380例(751眼)进行观察，发现其中35例(70眼)有视觉质量下降的主诉。经过对这部分人群做了相关检查，并进行统计学分析，探讨LASIK手术后影响视觉质量的相关因素，以寻求更好的手术设计方案。

　　视觉是一种复杂的心理物理现象，部分患者在接受LASIK手术后，虽然获得了良好的裸眼视力和接近正常的屈光度数，但并未感到视物清晰、舒适，出现“功能性”视力下降，影响了术后视觉质量。“功能性视力”是由美国眼科基础和临床科学学会提出，即影响生活质量的视力。380例(751眼)LASIK手术患者中，出现视觉质量下降率为9.32%(70/751)，较国外文献报道的发生率低。分析相关因素与解决办法如下：

　　一、与术前暗光下瞳孔直径、光学治疗切削直径关系：

　　LASIK手术中，激光光学治疗区通常设计为直径6.0—6.5毫米。某些近视患者因近视度数较高，或者角膜厚度相对较薄，激光治疗直径被医师设计缩小至6.0毫米，有的甚至只有5.5毫米。因为激光扫描的直径越小，消融掉的角膜就越少，越节省角膜，反之消融掉的角膜越多。

　　激光扫描直径设计得过小或患者暗光下瞳孔过大，到了夜间光线较暗的地方，瞳孔直径超过激光扫描直径。此时光线通过激光治疗区域以外的角膜部分，近视的模糊圆重叠在中央角膜区域所形成的清晰像上，产生视物叠影。

　　另外，过小激光治疗直径常常因为术后角膜中心的曲率变异，而容易产生眩光、光晕等并发症。尤其在高度近视治疗中，为了节省角膜厚度，激光扫描的光学直径大多在5.5毫米左右，加上角膜中央的曲率变异更加明显，其发生比例更高。

　　以瞳孔为中心的直径约4毫米的角膜中央区域近似球形，越是往周边部角膜逐渐扁平，因此中央部的波前像差较小，当暗环境下瞳孔的直径大于7毫米的区域时，会增大眼球波前像差。但如果要扩大激光扫描直径，势必要削掉更多的角膜厚度，同时也增加了术后中央岛的可能性。二者之间的矛盾往往使手术医师很难权衡。

　　医生建议：手术医师应严格掌握手术适应证，在保证术后角膜厚度安全的情况下，尽量使激光扫描区域达到正常标准，如果造成术后厚度不够安全，宁可劝其不要手术。碰到一些暗光瞳孔过大、近视度数过高、角膜厚度勉强的患者，医师应该更加谨慎设计，先确保手术安全，再追求视觉质量，裸眼视力的高低放在第三位。

　　二、与患者年龄、屈光度关系：

　　高龄近视患者出现术后视觉质量问题，这部分人术前大多数是800度以上的高度近视或1100度以上的超高度近视，而中低度近视的高龄患者发生术后视觉质量下降的病例较少。很多的高龄近视患者追求最好的裸眼远视力，术后看远是很好了，看近却非常容易疲劳。医师针对这部分患者的手术方案，要结合年龄、近视度数、工作性质、用眼习惯进行广义的“个性化”设计，使他们看远、看近都更加舒适。国内有文献报道：年龄是位于切削范围、切削深度之后，第3个主要影响术后视觉质量因素。

　　随着预矫近视屈光度数的增加，以及激光扫描直径越大，需要磨削掉的角膜厚度也逐步增多。由于角膜厚度有限，对于高度、超高度近视，要在保证角膜厚度安全性的前提下，尽可能矫正屈光度，得到更好的术后裸眼视力，给病人以“交待”，很多医师不得不采用较小的激光扫描光区，手术之后视力上去了，质量下来了。眩光、光晕、重影、夜视力下降、视物模糊症状随之而来。

　　高龄近视患者，如果近视度数也很高，为减少这部分病人术后屈光度数的回退以及眩光的发生率，医生建议，采用正常直径范围的激光扫描，矫正大部分的近视度数，预留少量的近视度数。术后配戴低度数眼镜矫正，往往视觉质量更加理想。

　　三、与眼球像差的关系：

　　人眼里的像差分为“低阶像差”与“高阶像差”，“低阶像差”就是我们常说的近视、远视、散光，“高阶像差”包括球面像差、彗星像差、三叶草像差、像场畸变等，普通准分子激光手术只是矫正“低阶像差”，残余的高阶像差会影响夜间视觉质量。而角膜板层刀在制作角膜瓣时还会产生新的像差，这些像差在术后混合叠加，也容易产生夜间眩光、光晕、暗视力下降等现象，对视觉质量的影响是显而易见的。

　　目前有一种新的制作角膜瓣的设备，称为“飞秒激光”，它的面世有效减少了因为板层刀切削角膜时，新的像差产生。加上波前像差虹膜定位技术被引入准分子激光治疗近视领域，术后残余的“高阶像差”的比例越来越低，像差之间的结合更加平衡合理，术后视觉质量将更上一个台阶。

　　四、与手术前后主视眼变换关系：

　　人都有一只眼睛为主视眼，主视眼在看远时起主导作用，非主视眼视在看近时起主导作用。专家认为主视眼视物时，将产生的神经冲动传导到大脑中的视觉中枢神经，而非主视眼辅助主视眼的视力，在主视眼神经冲动的带动下，非主视眼逐渐恢复聚焦功能。如果手术之后主视眼发生颠倒，干扰将对视觉中枢神经产生影响，原有的双眼视觉平衡系统发生转变，导致视疲劳、不舒适现象。博主建议在进行手术设计时，可考虑将主视眼多矫正25度，或非主视眼欠矫25度。

　　五、与激光切削中心发生偏移的关系：

　　准分子激光切削过程中，患者眼球不自主的颤动、固视不良或头部移动均可造成激光束偏中心切削，偏心范围在0.5～1毫米，就会导致术后散光度数增加，以及出现眩光、暗光下视物模糊、夜间驾车困难。患者在手术前进行眼的固视训练尤为重要，医师在手术中要密切观察患者头位与眼位的变化，另外建议一些医院抛弃老旧的设备，用更先进的带有三维追踪器的准分子激光设备，来有效跟踪术中眼球的移动。此外资金与技术力量雄厚的眼科医院，要尽快使用波前像差虹膜定位技术，用以修正手术中因眼球发生旋转而导致的偏差。激光扫描过程中，有经验的医师还会时刻观察瞳孔中心与视轴中心是否发生偏移、辐辏现象，尽可能地减少偏中心切削的发生。

　　六、与曾配戴角膜接触镜关系：

　　术前长期佩戴隐形眼镜，容易引起角膜形态的不规则性改变，影响角膜的正常生理状态，使眼角膜表面细胞损伤，眼表知觉敏感度下降，影响泪膜的稳定性、泪液分泌量减少或成分发生变化，从而引起干眼症状，使视物不能持久，特别容易疲劳。这部分患者在术前应该适当延长停戴时间，同时滴用人工泪液与角膜营养剂。

　　七、与术后视力及术前眼压关系：

　　术后出现视觉质量改变的35例(70眼)中，发现与患者术前、术后裸眼视力，以及眼压无明显相关性。

　　LASIK手术治疗近视具有预测性好、精确度高、远期疗效稳定等优点，但仍有部分患者出现视觉质量问题，综上所述，LASIK手术后视觉质量下降与众多因素有关，可通过更新、淘汰老旧准分子激光设备，术前严格检查筛选、针对不同个体进行合理手术方案设计，可明显提高术后视觉质量。

（责任编辑：张燕君 ）