高血压病引起的眼底病变

体循环动脉压升高，频繁或持续在≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）称为高血压（hypert-ension）。其中80%~90%为原发性高血压，即高血压病；10%~20%则是某些泌尿系统病、内分泌系统病、颅内病变、大中动脉粥样硬化等的临床特征之一，称为继发性高血压。

高血压病（hypertensive disease）是一种常见的心血管系统疾病。我国群体发病率为11.88%（1991）。病人中约70%有眼底改变。眼底阳性率与性别无关，但与患者年龄有比较密切的联系，年龄愈大阳性率愈高。临床常见的呈慢性经过的高血压病患者中，眼底阳性率与病程长短呈正比；病程时间较长者，眼底阳性率亦较高。高血压增高程度与眼底阳性率基本平行，舒张压增高对眼底病变作用更为显著。眼的屈光状态，对高血压病眼底阳性率有一定影响；远视眼高于正视眼，近视眼则低于正视眼。

动脉压升高，是高血压病主要的病理生理变化和临床表现。全身小动脉狭窄，又是高血压病动脉压升高的基本因素。视网膜中央动脉为全身惟一能在活体上直接观察到的小动脉。因此，在高血压病经过中的眼底情况，常能反映机体心、肾、脑等脏器的受害程度，对高血压病的诊断及预后有着重要意义。

高血压病可分为慢性进行性与急性进行性两型（前者又称良性高血压病，后者又称恶性高血压病）。两者眼底所见，从总体上说：①由于视网膜动脉硬化（即器质性狭窄，下文同）继发于动脉痉挛（即功能性狭窄，下文同）持续较长时间之后，动脉硬化程度常能反映血压升高的时限；②白斑、出血、浮肿等视网膜病变和视乳头水肿，一般出现于血压强烈升高之际。所以视网膜病变与视神经视网膜病变，常标志着血压升高的严重程度。慢性进行性高血压病因病程冗长，血压升高比较温和，视网膜动脉硬化就比较明显；急性进行性高血压病因病程短促，血压升高急剧，视网膜动脉除有强烈痉挛性狭窄外，多无明显的饿硬化改变。因此，当眼底出现视网膜病变或视神经视网膜病变时，如合并有视网膜动脉显著硬化者，为慢性进行性高血压病后期；在各种病理因素的作用下，血压突然升高，而病情趋于恶化的表现。反之，如眼底仅见到视网膜病变或视神经视网膜病变，无动脉硬化或只有轻度硬化者，则为急性进行性高血压。

慢性进行性高血压病占高血压病的绝大多数（95%左右），进展迟缓，可历时10~20年或更久而不发生重要并发症。在漫长的经过中，大体上可以分成三个阶段：全身小动脉阵发性痉挛，使血压有较大波动为第一期；全身小动脉硬化使血压升高渐趋固定为第二期；血压顽固上升，合并有心、肾、脑等严重器质损害与功能障碍为第三期。与之相应的眼底改变；第一期主要为视网膜动脉的痉挛狭窄，狭窄程度与高血压高度呈正比，并随高血压下降而恢复其原有管径；第二期主要表现为视网膜动脉硬化，硬化形成后不能再行消退；第三期，除了有显著的视网膜动脉硬化之外，可有随高血压的顽固上升而合并不同程度的视网膜病变，甚至出现视神经视网膜病变。由此可见，眼底改变在高血压病的分期诊断上，有一定参考价值。但必须注意，并不是所有的病例的眼底均能出现上述与全身情况之间比较规律的依从关系。例如根据作者资料，即使在第三期高血压病病人当中，也有少数病例眼底仅有轻度的视网膜动脉硬化。

眼底改变对高血压病的预后： 总的来说，眼底改变愈严重，预后亦愈恶劣。眼底改变以动脉硬化为主者，容易发生充血性心力衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑血管意外。以视网膜病变或视神经视网膜病变为主者，容易发生尿毒症。

高血压性眼底：

第一级：二级分支以下的视网膜动脉痉挛性管径狭窄，但程度较轻，在未加注意的情况下常被忽略。

第二级：上述动脉狭窄程度已较明显。在同一分支各段之间，管径粗细不一。

第三级：除动脉痉挛性狭窄及管径不均匀的程度更为严重外，尚有视网膜水肿、出血、白斑。

第四级：除第三级所见外，尚见有视乳头水肿。

视网膜动脉硬化：

第一级：动脉管壁反射光轻度增强，动静脉交叉处有轻度改变。

第二级：比第一级的改变明显。

第三级：铜丝样动脉，动静脉交叉处的改变极为显著。

第四级：银丝样动脉。

上述高血压性眼底与视网膜动脉硬化，可以在同一眼底同时存在，但不一定属于同一等级。图解如下：

高血压性眼底和视网膜动脉硬化，具有不同临床意义。前者为高血压严重程度的标志，后者则反映着高血压的时限。两者之间虽有一定关系但并不平行。Scheie将两者分别定级，是比较理想的，但也有需要商榷之处。例如：①Scheie高血压性眼底一、二级之间的划分，以视网膜动脉管径狭窄程度和有无同一分支粗细不匀为依据。事实上这一依据是不可靠的。因为高血压病一开始（第一期），视网膜动脉就可见到节段状不均匀的痉挛性狭窄：而且狭窄为可逆性，能随高血压升降而改变。所以这一划分，既无必要，又无特定的临床意义。②Scheie法视网膜动脉硬化的分级方面，第一级、第二级的划分也缺乏明确指征。如果以管壁反光来区别，那是不可靠的。有不少因素可以影响管壁反射光强度（年龄、屈光间质状态、检眼镜光源强弱，以及医生的主观感觉等）。如果以动静脉叉处的病理的改变为准，则当动静脉交叉征二级或动静脉绞扼现象出现时，大多数管壁反射光已呈铜丝样，事实上已属该氏所称的视网膜动脉硬化第三级。③从高血压病的预后估计来看，铜丝样与银丝样动脉，都是病势严重的标志，没有程度上的差异。而且，虽然大多数银丝样动脉是动脉壁高度肥厚变性、管腔闭塞所致，但对部分病例通过临床观察及组织学研究，认为是动脉强烈痉挛所引起，所以银丝样动脉不一定完全属于动脉的硬化改变。Scheie根据铜丝样和银丝样动脉以划分第三级、第四级，并不恰当。

高血压病眼底五类分类法 作者选择并综合了Keith-Wagener法及Scheie法的合理部分，在临床实践的基础上，试订下列分类法，称为高血压病眼底五类分类法（简称五类法），列表并说明于后：

（1）高血压病眼底五类分类法。

（2）说明：

动静脉交叉征的分级标准，（请在本站搜索相关文章查看详细资料）。

称为类而不称为级的理由，已于前文提及。类和级两个词含义不同，级有逐步升级的意思，类是平列的。将眼底分成Ⅰ~Ⅴ类，表示其排列与预后优劣之间不一定存在着固定的依从关系；眼底改变的发展，并不完全是循序渐进的。

Ⅱ类区别于Ⅰ类的主要指征有两点：一是动静脉交叉处出现固定的第一级动静脉交叉征。所谓固定，就是交叉征不能随血压下降而消失。二是动脉管壁反射光增强。增强是指非生理的增强，也就是超越其年龄的增强。例如青年人在离视乳头一个PD以外的动静脉交叉处，出现单纯的静脉隐匿现象；老年人动脉管壁反射光幅度加宽，超过管径的1/3以上，或完全不能见到动脉内的血柱反射，均可视为病理性增强。

在Ⅱ类与Ⅲ类眼底中，有时可以出现个别孤立的小出血点或小白斑，在预后方面无特殊意义。

在Ⅱ、Ⅲ类眼底中，往往并发中央静脉总干或其分支的阻塞。此时可见整个眼底或在某一分支分布区域视网膜水肿、火焰状出血斑，有时出血斑之间还杂有白色病灶。这样的眼底像不能视为视网膜病变而误列为Ⅳ类眼底，因为在预后意义上有所不同。其鉴别要点：静脉阻塞多为单眼，视网膜病变（Ⅳ~A或Ⅳ~B）则表现双侧基本一致。

眼底Ⅳ及Ⅴ类，又各分为A、B两组。Ⅳ~A与Ⅴ~A见于慢性进行性高血压病晚期，特别是肾功能损害已陷于非常严重的程度。Ⅳ~B及Ⅴ~B则多见于急性进行性高血压病。

某些分类法在慢性进行高血压病眼底分类之外，将急性进行性高血压病另立一类，认为只有在血管痉挛性视网膜病变合并视乳头水肿才能称为急性进行性高血压病眼底。如果这样，则动脉功能性（即痉挛性）狭窄（或合并轻度硬化）加上视网膜病变的这一组病例（即五类法的Ⅳ~B）势必无法与全身情况相联系。例如在病程发展中，眼底仅有视网膜病变而尚无视乳头水肿的情况下，诊断就有困难。因此作者建议急性进行性高血压病的诊断标准中的眼底一项，可改为视网膜病变及/视神经视网膜病变（及五类法中的Ⅳ~B及Ⅴ~B）。把视乳头水肿的出现，视为急性进行性高血压病的进一步恶化，就比较符合于临床实际情况和病理过程。

某些作者认为部分急性进行性高血压病是由慢性进行性高血压病移行而成，因此在眼底改变方面，认为只要是视神经视网膜病变就可诊断为急性进行性高血压病（恶性高血压），而不论视网膜动脉有否显著的硬化改变。作者认为：就两者的发病机制而言，虽然没有太大的本质上差异；但就临床而言，急性进行性与慢性进行性与慢性进行性高血压病毕竟是两种不同类型，全身情况不同，眼底改变亦不一致。五类法以有无视网膜动脉硬化显著硬化为划分Ⅳ~A、Ⅴ~A与Ⅳ~B、Ⅴ~B的界线，作为慢性进行性与急性进行性高血压病的诊断指征之一，还是有必要的。

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（责任编辑：陈倩雯 ）