角膜屈光手术

    屈光手术是以手术的方法改变眼的屈光状态,包括角膜屈光手术、眼内屈光手术和巩膜屈光手术。因角膜屈光力约为43D，约占眼球总屈光力的2/3；晶状体屈光力约为19D，角膜和晶状体屈光力的改变都能有效地改变眼球的屈光状态。

    由于大多数屈光不正者可以通过眼镜和角膜接触镜等非手术的方法得到良好的屈光矫正，因此他们对屈光手术的期望值很高，术者应特别注意此类手术的安全性、有效性和准确性；做此类手术必须具备精良的手术器械、拥有接受过系统培训的专科医师；还须严格掌握手术适应症，术前让患者充分了解手术的可能效果及危险性，尽量避免并发症。

    角膜屈光手术是在角膜上施行手术以改变眼的屈光状态。根据是否采用激光又分为非激光性和激光性手术。前者有放射状角膜切开术、表面角膜镜片术、角膜基质环植入术，后者有准分子激光角膜切削术、准分子激光角膜原位磨镶术等。

    1．放射状角膜切开术 
    其原理是通过在角膜前表面的中央区以外区域行对称的放射状切开，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。虽是治疗低、中度近视的方法之一，但远不是理想的屈光手术。其在预测性、可矫正度数等方面存在相当的局限性，术者操作技巧对手术效果影响大，且手术并发症较多。Mini放射状角膜切开术是放射状角膜切开术的一种改良，其特点是减少了切口数目，缩短了切口长度，从而大大减少了手术并发症，但同时也缩小了屈光度矫正范围，矫治范围限于-4.00D以内的近视。

    2．表面角膜镜片术
    是在角膜镜片术和角膜磨镶术的基础上发展起来的一种角膜屈光手术。手术方法是去除受体角膜中央区上皮，不损伤上皮下角膜光学区的前弹力层及基质层，将已加工切削成不同屈光度的异体角膜组织镜片缝于受体角膜表面。这种手术相对安全、镜片与植床间无瘢痕形成、需要时可取下或更换。但由于屈光矫正精确性差及不能矫正散光等原因，该手术未能广泛推广。

    3．角膜基质环植入术
    其原理是通过在旁中央区的角膜层间植入由聚甲基丙烯酸甲酯制成的一对半环或一个圆环使该区角膜局部隆起，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。手术仅适合-1.00～-3.00D的近视患者。该手术优点在于不累及中央区角膜、术后反应轻、恢复快、疗效稳定、手术效果可调整、可逆、并发症少等。缺点是适用范围小、术后视力波动，有发生散光、夜间眩光、环周混浊等并发症的可能。

    4．准分子激光角膜切削术
    准分子激光 是一种工作物质为氟化氩的气体激光，波长193nm，其特点是对角膜的穿透力小、热效应低，具有精确去除角膜组织的效应，切削表面非常光滑，可用于改变角膜表面曲率以改变屈光力或去除角膜浅表瘢痕。用准分子激光切削少量角膜浅表组织以改变角膜表面曲率，减弱或增强屈光力，从而矫正近视、远视或散光的方法称为光屈光性角膜切削术。用准分子激光切削角膜浅表瘢痕时，称为光治疗性角膜切削术。

    PRK治疗近视的原理是按照预先设置的切削程序应用准分子激光切削角膜中央区浅表组织（相当于去除一个凸镜片），使之变平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。治疗远视则是通过切削角膜旁中央区浅表组织（相当于去除一个凹镜片），使角膜中央区变凸，屈光力增强，从而矫正远视。

    手术适应症为年龄大于20岁的轻、中度近视且矫正视力正常、近视度数已稳定2年、自愿接受手术的患者。圆锥角膜、自身免疫疾病等为禁忌症。

    手术方法是表麻后刮除角膜中央区约7mm直径范围内的角膜上皮, 准确定位后激光照射。

    术后主要并发症为角膜上皮下浅表混浊，屈光度数回退和视力减退，其他还有过矫、欠矫、夜间眩光、不规则散光、单眼复视、最佳矫正视力下降和感染等。

    此手术受术者操作技巧的影响较小，可以多次手术。但对高度近视预测性差，回退较大，远视治疗的预测性亦较差。

    5．准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK) 
    其原理是应用准分子激光切削角膜中央区基质（相当于去除一个凸镜片）使之变平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。也能切削角膜旁中央区基质（相当于去除一个凹镜片）使之变凸，达到矫正远视的目的。

    LASIK的特点是利用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣，掀开角膜瓣后作基质层的激光切削，与PRK相比，其优点是保留了角膜上皮层及前弹力层，更为符合角膜的生理，术后少有发生角膜混浊，高度近视回退少，且术后疼痛轻，恢复快。适应症与禁忌症与准分子激光角膜切削术大体相同，但手术矫正屈光度范围较大。

    与准分子激光角膜切削术相比，除少有haze外，同样有过矫、欠矫、夜间眩光、不规则散光、单眼复视、最佳矫正视力下降和感染等术后并发症，另有因角膜瓣引起的一系列并发症，如角膜层间上皮植入、角膜瓣游离、角膜瓣皱折和Sahara综合征等。

    其缺点在于手术难度较大、有角膜瓣引起的并发症、高度近视疗效比中低度差等。屈光矫正范围受到中央角膜厚度的限制。

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（责任编辑：黄捷慧 ）