吸烟30年确诊中央型肺癌，多次化疗+免疫治疗持续治疗

摘要：53岁的刘先生因为长期慢性咳嗽、咳痰来就诊，加上有30年的吸烟史，确诊为肺癌，且出现了脑转移。这时候手术不是最好的治疗方法，我们选择化疗联合免疫治疗。虽然经历过病灶增大，疾病进展的情况，但患者依然没有放弃治疗，作为医生我们也会竭尽所能帮助患者，及时做出用药调整。

【基本信息】男，53岁

【疾病类型】中央型肺癌，T2bN2M1 IVA期，脑转移

【就诊时间】2021年6月

【治疗医院】广州医科大学附属第一医院

【治疗方案】予“依托泊苷+卡铂+度伐利尤单抗”化疗+免疫治疗6次；配合行脑转移灶姑息性放疗近一年。后期予紫杉醇+伊立替康化疗，安罗替尼抗血管治疗，度伐利尤单抗免疫治疗。

【治疗周期】化疗+免疫治疗，配合放疗近一年

【治疗效果】21年6月开始接受治疗时症状有明显缓解，治疗过程顺利，但在22年2月时复查胸片CT时右上肺癌灶较前增大，遂调整用药。目前患者没有明显不适症状，病灶大致同前，继续治疗中。

一、初识患者

今年53岁的刘先生因为长期慢性咳嗽，咳痰来就诊，一开始他觉得自己只是单纯的咳嗽没放在心上，但毕竟吸烟30多年了，在家人的劝说下他在当地医院做了胸部CT检查，结果：1.考虑右肺上叶中央型肺癌并右肺上叶阻塞性肺炎（14.0*3.9*3.5cm）；2、右肺上叶结节灶，纵隔淋巴结肿大、左侧肾上腺增粗，考虑转移瘤。

二、治疗过程

同年6月，患者来我院做左锁骨上淋巴结穿刺活检手术，不出所料。左锁骨上淋巴结穿刺物，穿刺纤维组织中见小细胞性恶性肿瘤，结合临床病史及免疫组化结果，考虑为肺小细胞癌转移，免疫组化结果：CK（+），EMA（+），TTF-1(+），P40（-），CgA（+），CD56（+），Syn（+），Ki-67（约80%+）。脑部CT提示肿瘤出现脑转移（图1）。初步诊断为：中央型肺癌，肺小细胞癌T2bN2M1 IVA期。

图1 检查提示出现了脑部转移灶

一开始听到“肺癌转移”这个结果，患者情绪十分激动问我，“医生，我还能活多久？我还这么年轻，家里老婆孩子怎么办......”另一方面，他也很后悔，发誓以后再也不吸烟了。在我的安慰之下，他勉强平静下来，我大致跟他介绍了疾病情况以及后续的治疗方案，他很相信我，后面一直在坚持治疗。

对于刘先生这种已经出现转移的情况，手术不是最好的治疗方法，临床上一般会选择化疗联合免疫治疗。这次来院复诊时，患者已经确诊右肺小细胞肺癌有9个多月，期间分别进行了多次化疗、放疗和免疫治疗：予“依托泊苷+卡铂+度伐利尤单抗”化疗+免疫治疗6次；在放疗科配合脑转移灶姑息性放疗。

2022-1-20复查胸片提示：考虑右上肺癌灶较前增大，遂调整用药方案，加用度伐利尤单抗免疫治疗，过程顺利。

2022-2-24复查胸腹部CT，提示癌灶进展，病灶包绕右肺动脉干、上腔静脉受累范围较前明显增大，右肺门、纵隔转移淋巴结较前增大；右侧叶间裂转移瘤同前，左侧肾上腺转移瘤较前增大。右上肺阻塞性炎症较前增多。病情进展，判断可能为原有化疗药物产生了耐药性，疗效不佳，这也是小细胞肺癌在治疗过程中常会面临的问题。

遂重新调整化疗方案，在2月24日予紫杉醇+伊立替康化疗，安罗替尼抗血管治疗，度伐利尤单抗免疫治疗。现在准备继续进行下一次化疗，于3月22日继续使用紫杉醇+伊立替康化疗，安罗替尼抗血管治疗，度伐利尤单抗免疫治疗。

刘先生告诉我，自从上次出院后，平日睡眠和饮食都正常，体重也没有明显变化，身体没有其他特殊疾病。胸痛、气促、头痛、心悸等不适症状都没有出现。我按照惯例给他做了一些胸片、血常规、肝肾功能检查，大致情况同前，继续采用紫杉醇+伊立替康化疗，安罗替尼抗血管治疗，度伐利尤单抗免疫治疗。

三、治疗效果

本次就诊患者病情稳定，第二天予化疗+免疫治疗，过程顺利，当日即可出院。出院时患者无明显咳嗽、胸闷痛、气促等不适，查体，双肺呼吸音清。胸部正侧位符合右上肺癌并右上肺阻塞性炎症，拟并右肺门淋巴结转移，病灶大致同前，情况稳定。

虽然经历过病灶增大，疾病进展的情况，但患者依然没有放弃治疗。按照他的话来说，“能活一天就是挣一天”，好在目前的化疗+免疫方案对肿瘤依然有效果，病情控制情况还可以。医者仁心，作为医生我们也会竭尽所能帮助患者，根据患者在治疗过程中所遇到的情况及时做出用药调整。

四、患者生活中注意事项

1、提醒患者化疗后（从打化疗针第1天开始计算）第3天开始要记得复查血常规。如果白细胞结果正常，则每周复查2次。

2、白细胞下降期间尽量不去人流密集地方，需要同时口服备用的抗生素，预防感染；因为白细胞少，可发生严重感染，必须执行。如发热痰多，气促加重必须尽快当地医院处理。

3、对于已经出现脑部转移的情况，建议到放疗科进一步就诊。

4、如果无法服药，请尽快在当地足量补液。注意天气变化，增减衣物，带口罩避免冷风和互相感染。

5、下次入院大约时间为化疗后第8天，就诊前先复查白细胞血小板，携带最新的CT平扫报告。

五、医生感悟

小细胞肺癌是肺癌中一种相对少见的亚型，恶性程度往往比较高，也容易出现转移，预后情况不佳，治疗手段匮乏。本例患者正属于小细胞肺癌，且在初诊时已经出现了晚期转移，对于像刘先生这类患者，一般不会考虑手术治疗，而是选择化疗加免疫治疗方案，或再联合放疗、靶向等综合治疗。

在治疗过程中，化疗及免疫治疗药物并非是一成不变的，需要根据患者的实际情况来调整。虽然在治疗中还是不可避免出现了癌灶增大的情况，但通过及时调整化疗及免疫药物方案，目前病情控制稳定，患者也没有出现咳嗽、胸痛、气喘等不适症状，整体疗效较为可观。

在这里也提醒广大“烟民”朋友，吸烟虽然不是百分百会导致肺癌，但长期吸烟是引起肺癌的重要因素，为了个人及家人的健康，请远离烟草。