王主任您好,一个月前感冒发烧,县医院输液七天,仍然低烧不止,(36.6度-37.1度)而后去保定市中心医院治疗,入院诊断1,肺部感染2,高血压病3级极高危3.冠状动脉无症状性心肌缺血.诊疗过程:入院后,1,咳嗽发热,2.查体,:R20次/分,右肺可闻及干性罗音,3.即往病史,初步诊断:1.肺部感染,2.高血压病3级极高危.3.冠状动脉粥样硬化性心脏病,无症状性心肌缺血,入院后给与呼吸内科护理常规,1级护理,普食.查血尿便常规.肝肾功能血糖血脂电解质等明确一班状况,查CD64,肺炎支原体抗体,结核抗体,C反映蛋白,了解感染指标,查抗核体谱,肿瘤两相.抗链0类风湿因子除外非感染性发热,查胸部CT进一步,了解肺部,考虑患者院外应用广谱抗生素治疗7天无效,给与氨曲南联合莫西沙抗炎,多索茶碱扩张支气管,给氨溴索祛痰,痰热清抗炎抗病毒,给与肺力咳合剂对症止咳,环磷泉苷改善心肌缺血缺氧及补液治疗,空腹静脉血血糖:GLU6.32mmol/L考虑发热与应激有关,后复查正常,肝肾功能,心肌酶血脂大致正常,胸部CT肺结节,补充诊断肺结节,查PPD阴性不支持结核,进一步,查肺肿瘤标记物均阴性,无肿瘤证据,复查免疫六项正常,电解质示压低,给补钾,抗核抗体谱(静脉血):ANA阳性,100小于滴度小于320)PCNA阳性+异常,抗环瓜氨酸肽坑体,测定,:AntiCCP2.25PU/ml.请风湿免疫科会诊.患者目前无脱发,及空腔外阴溃疡.无关节肿痛及皮疹,无雷诺现象及光过敏,尿常规(晨尿)U-PRO建议:无典型结缔组织病典型临床表示,可随诊,患者病情转好出院,出院诊断:1肺部感染,2高血压病三级极高危3.冠状动脉粥样硬化性心脏病,无症状性心肌缺血.4,肺结节.出院情况:患者咳嗽咳痰减少,无发憋,无发热,进食可,大小便正常.查体,生命征平稳,双肺未闻及干湿性罗音,心音有力,律齐,无杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿.出院医嘱:1注意休息,预防感冒,低盐低脂饮食,2,按时服口服药物治疗,莫西沙星0.4口服一日一次,2天后停,胺柠蒎,1粒口服一日二次,3.3月后复查胸部CT动态观察肺结节,风湿免疫科随诊,病情变化随诊.: