图２与基线相比心功能改善ＮＹＨＡ≥１个分级

华中科技大学同济医学院协和医院心血管病研究所廖玉华--------------------------------------------------------------------------------北美心衰登记程序（ＣＯＨＥＲＥ）的建立是为了收集卡维地洛（达利全）在社区实践中治疗慢性心衰病人的临床特征、初始剂量和剂量滴定以及病人早期治疗结果等临床资料，为β受体阻滞剂治疗慢性心衰在社区推广应用提供循证医学证据。４２８０例慢性心衰病人纳入该研究，执行该项研究的医师３８８人，包括２５９名心血管专科医师和１２９名初级保健医师（ＰＣＰ）。与美国卡维地洛临床试验相比，ＣＯＨＥＲＥ研究病人的平均年龄大、女性多、左室射血分数（ＬＶＥＦ）高，６个月和１２个月死亡率相似，住院率更高。在ＣＯＨＥＲＥ研究中，与心血管专科医师登记的病人相比，ＰＣＰ治疗慢性心衰病人的ＬＶＥＦ更高、平均年龄更大、女性病人更多，患有高血压（２７％对１２％，ｐ＜０．００１）和糖尿病（３７％对３０％，ｐ＜０．００１）的病人更多。更多的心血管专科医师应用卡维地洛剂量达到和超过２５ｍｇＢｉｄ（４９％对２７％，Ｐ＜０．００１）。按ＮＹＨＡ心功能分级评价：心衰改善占３０％，加重占１０％。因心衰的住院率减少，治疗前为２８％，治疗期间减少到１１％，其中ＰＣＰ减少到２６％，心血管专科医师减少到１０％。ＣＯＨＥＲＥ研究中平均剂量：心血管专科医师为３４ｍｇ／天，ＰＣＰ为２６ｍｇ／天，而美国卡维地洛研究中平均剂量约为４０ｍｇ／天；因心衰的住院率：不用卡维地洛病人为２２％，应用卡维地洛６．２５ｍｇ／天的为１７％，１２．５ｍｇ／天为１４％，２５ｍｇ／天为１１％，５０ｍｇ／天为８．５％，１００ｍｇ／天为７．５％。以ＬＶＥＦ评价卡维地洛治疗１年的心衰住院率：ＬＶＥＦ≥４０％组由治疗前的２０％减少到１０．５％，ＬＶＥＦ＜４０％组由治疗前的３０％减少到１１％。ＣＯＨＥＲＥ研究证实卡维地洛社区治疗慢性心衰与临床试验一样获益，卡维地洛也可有效治疗ＬＶＥＦ正常的心衰病人。ＣＯＨＥＲＥ的重要意义在于为社区推广应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰提供了循证医学证据。

上海市华山医院心脏科李勇--------------------------------------------------------------------------------根据目前的充血性心力衰竭治疗指南，所有心衰患者均须接受β受体阻滞剂治疗，但临床实际情况并非如此。即使心衰患者接受了β受体阻滞剂治疗，其剂量却很少达到最大耐受剂量，其原因可能是：临床医师认为对心衰患者很难增加剂量；担心患者不能耐受或有副作用；认为较小剂量即可得到“满意”的临床获益。而指南中明确指出β受体阻滞剂治疗心衰应缓慢逐步递增剂量至最大耐受剂量或推荐的最大剂量。许多大规模临床试验证实卡维地洛（达利全）能显著改善心衰患者的临床症状和转归。但是，日常临床实践中的心力衰竭患者与临床试验的患者是否各有不同特点？他们是否得到不同的治疗处理？应用卡维地洛后是否获得显著改善？在２００４年欧洲心力衰竭会议上公布的ＳＡＴＥＬＬＩＴＥ研究，是对日常实践中采用卡维地洛治疗轻中度心衰的有效性、耐受性和可接受性的调查研究。在参加研究的３７４８例心衰患者中，９９％的患者接受了卡维地洛治疗，７９％完成了６个月治疗。在治疗３个月时，卡维地洛的剂量（中位数）为１２．５ｍｇ／天，１１％的患者服用５０ｍｇ／天；治疗６个月时为２５ｍｇ／天，２６％的患者服用５０ｍｇ／天。随着卡维地洛治疗时间的延长，患者心功能分级改善，基线心功能为Ⅱ～Ⅲ级的患者，卡维地洛治疗３个月后心功能改善１个等级以上者的比例分别为２５％和４１％，治疗６个月后此比例进一步提高，分别达到６９％和８１％（见图１、２）。在３２４９例心功能改善的患者中，服用卡维地洛剂量越大，心功能改善的患者比例越高。ＳＡＴＥＬＬＩＴＥ研究结果显示，日常临床实践中的心衰患者与临床试验中的受试患者情况不同，病情和治疗更为复杂。在这样的心衰患者中，大多数接受卡维地洛治疗后能获得心功能改善，治疗时间越长、剂量越高，患者获益越大。

北京阜外心血管病医院杨跃进--------------------------------------------------------------------------------ＣＯＭＥＴ研究结果显示，治疗中重度慢性心衰，兼具β和α受体阻滞作用的卡维地洛比选择性β受体阻滞剂美托洛尔有明显的生存益处（１７％，Ｐ＝０．００１７）。ＣＯＭＥＴ研究结束后，所有参加研究的患者均需揭盲，选用最合适的β受体阻滞剂，进而转入开放性β受体阻滞剂治疗。在最终完成ＣＯＭＥＴ研究的１４２５例患者中，１３１７例（９２．４％）患者完成了β受体阻滞剂的转换，其中１０１４例（７７．０％）患者转入卡维地洛（Ｃ）组，２０１例转入美托洛尔（Ｍ）组，１０２例转入比索洛尔（Ｂ）组；只有１０８例患者中止了β受体阻滞剂的治疗。换用β受体阻滞剂后３０天病死率在Ｃ组、Ｍ组、Ｂ组和中止用药组分别为０．２％、２５％、０％和１．９％；３０天严重不良反应事件和心衰发生率在Ｃ换Ｍ时均显著高于Ｍ换Ｃ时（９．４％对２．６％和４．５％对１．７％）。另外，高危患者（ＮＹＨＡⅢ～Ⅳ级、ＳＢＰ≤９０ｍｍＨｇ和仅耐受低剂量β受体阻滞剂者）换药后的严重不良反应事件偏高。心衰患者突然停用β受体阻滞剂可能会引发严重不良反应，如心衰加重、心律失常、甚至猝死；而从一种转换为另一种β受体阻滞剂是否安全，一直是临床医师所关注的重要问题。ＤｉＬｅｎａｒｄａ教授的研究结果提示，对心衰患者而言，β受体阻滞剂互换安全、可行，当换用第二种时，只需从前一种的半量开始即可。该研究不仅为我们拓展了对心衰患者换用β受体阻滞剂的知识，更重要的是为临床医生提供了一个安全可靠和实际可行的转换方案，用于优化心衰患者的β受体阻滞剂治疗。

图１ＮＹＨＡ分级改善（Ｎ＝３２４９）