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吴志全 主治医师
河北医科大学附属平安医院
二级甲等
儿科
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你好 小儿腹泻有好多原因的 如有下列几种可能 1 体质因素 本病主要发生在婴幼儿 其内因特点:①婴儿胃肠道发育不够成熟 酶的活性较低 但营养需要相对地多 胃肠道负担重 ②婴儿时期神经 内分泌 循环系统及肝 肾功能发育均未成熟 调节机能较差 ③婴儿免疫功能也不完善 血清大肠杆菌抗体滴度以初生至2周岁最低 以后渐升高 因而婴幼儿易患大肠杆菌肠炎 母乳中大肠杆菌抗体滴度高 特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高 所以母乳喂养儿较少发病 患病也较轻 同理小婴儿轮状病毒抗体低 同一集体流行时 小婴儿罹病多 ④婴儿体液分布和成人不同 细胞外液占比例较高 且水分代谢旺盛 调节功能又差 较易发生体液 电解质紊乱 婴儿易患佝偻病和营养不良 易致消化功能紊乱 此时肠道分泌型IgA不足 腹泻后易於迁延 2 感染因素 分为消化道内与消化道外感染 以前者为主 (1)消化道内感染:致病微生物可随污染的食物或水进入小儿消化道 因而易发生在人工喂养儿 哺喂时所用器皿或食物本身如未经消毒或消毒不够 亦有感染可能 病毒也可通过呼吸道或水源感染 其次是由成人带菌(毒)者的传染 如病房内暴发细菌性(或病毒性)肠炎后部分医护人员受染 成为无症状肠道带菌(毒)者 可导致病原传播 (2)消化道外感染:消化道外的器官 组织受到感染也可引起腹泻 常见于中耳炎 咽炎 肺炎 泌尿道感染和皮肤感染等 腹泻多不严重 年龄越小者越多见 引起腹泻的原因一部分是因为肠道外感染引起消化功能紊乱 另一部分可能是肠道内外均为同一病原(主要是病毒)感染所引起 (3)滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱:长期较大量地应用广谱抗生素如氯霉素 卡那霉素 庆大霉素 氨苄青霉素 各种头孢霉素 特别是两种或以上并用时 除可直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快 葡萄糖吸收减少 双糖酶活性降低而发生腹泻外 更严重的是可引起肠道菌群紊乱 此时正常的肠道大肠杆菌消失或明显减少 同时耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 3 消化功能紊乱 (1)饮食因素;(2)不耐受碳水化物;(3)食物过敏;(4)药物影响;(5)其他因素:如不清洁的环境 户外活动过少 生活规律的突然改变 外界气候的突变(中医称为“风 寒 暑 湿泻”)等 也易引起婴儿腹泻 已知的发病机理与病原有关 细菌和病毒性肠炎明显不同 1.细菌性 (1)致病性大肠杆菌肠炎:发病之初EPEC特异性地粘附於小肠粘膜表皮细胞上 粘附作用是由於一种经质粒传递的特殊菌毛的作用 这种菌毛是丝状膜蛋白 具有特的密码质粒 对有种属特异性的细胞有粘附性 可借其动力穿通肠上皮细胞表面的粘胶层(gel layer covering opithelial cells) 使形成菌落 结果导致小肠上皮微绒毛的损伤 (2)肠毒性大遥杆菌肠炎:ETEC与EPEC是不同的血清型 其致病作用有两个步骤:①先在小肠粘膜细胞上粘附 并在其表面定居 繁殖 这阶段主由细菌的特殊菌毛完成;②第2步产生肠毒素:一各为不耐热毒素(LT) 其结构 致病机制和免疫学性质与霍乱霉素相似 已知有A B两种亚单位 其中B能连接小肠上皮细胞GM 神经节苷脂 亚单位B便于亚单位A进入细胞发挥其生物学作用:活化细胞上的腺苷酸环化酶 使ATP转化为cAMP 使细胞内cAMP明显增高 导致肠道水分和氯化物分泌过多 并抑制钠的再吸收 肠液分泌过多 肠蠕动增剧 而泻出大量水样便 另一种为耐热毒素 其活性部分分为STa和STb 后者为肠毒素主要成分 它刺激鸟苷环化酶 使GTB转化为cGMP 细胞内cGMP增高 氯化物吸收减少 引致肠液分泌增多 许多产生ST的菌株也产生LT 常引起较重腹泻 携带肠毒素的质粒也携带定居因子基因 已知有定居因子的大肠杆菌血清型有:O78:H11 O6:H16 O159:Hv O139:H25等 (3)侵袭性大肠杆菌肠炎:EIEC是志贺菌样大肠杆菌 主要特点是能侵入大 小肠粘膜 穿入上皮细胞内 使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖 使粘膜刷状缘受损 局部发生溃疡甚至出血 所以临床大便表现似痢疾 其侵入性受控于在质粒 消除此质粒细菌即丧失其侵袭力 质粒可转移给无毒力菌株 (4)空肠弯曲菌肠炎:已发现空肠弯曲菌有LT 使肠cAMP增高 另有细菌毒素 具体发病机理尚待进一步研究 2.病毒性 病毒性肠炎发病机理与细菌性者不同 无cAMPT及cGMP增多现象 以轮状病毒肠炎为例;轮状病毒感染后 先侵犯小肠粘膜上皮细胞 由感染处向周围广泛扩展 直到侵及全部小肠 实验免模型表明:感染早期小肠集合淋巴结区严重受累 提示此处为侵入门户 以后小肠绒毛上皮广泛受损 而陷窝上皮无病变 除小肠外 胃及大肠都不受染 小肠表面上皮受损后 陷窝上皮迅速增生 病毒脱落 而陷窝上皮增生迅速 自陷窝向外发展 覆盖小肠腔表面 这些新增生的上皮细胞不能很快分化 因而无消化吸收功能 从而大量肠液积於肠腔 而排出水样大便 Norwalk病毒在小肠也有类似上述的发病过程 病理生理: 1 脂肪 蛋白质和碳水化物代谢障碍 因肠道消化功能减低和肠蠕动亢进 营养物的消化和吸收发生障碍 病程中蛋白质的同化减低不多 有的患儿腹泻很重 仍能消化吸收相当量的蛋白质 脂肪的同化和吸收受影响较大 一般患儿脂肪的呼吸为正常的50~70%;严重病例只吸收食入量的20% 恢复期肠蠕动亢时已消失数日至数周后 作脂肪平衡实验 发现脂肪的同化作用用仍低 碳水化物的吸收也受影响 患儿糖耐量试验曲线低平 与碳水化物吸收障碍有一定关系 2 水和电解质紊乱 腹泻导致大量的水和电解质丢失 主要是大量肠液的丢失 产生一系列临床症状 (1)脱水 脱水原因:①吐泻使液体丢失量增加 根据北京儿童医院观察:较重病例每天从大使丢失液体约30ml/kg 最多者达81mg/kg 比正常增加10倍以上;②食物和液体入量减少 食欲减退 严重呕吐 几乎等于禁食;③叶泻丢失钠 钾等电解质 使身体保留水分的能力减低;患儿多数发热 呼吸增忆快 酸中毒时呼吸深快 使不感觉水分损失增多 可高达80mg/kg•d(正常为30mg/kg•d) 有人测量体温每升高1℃ 水分丢失增加10~12mg/kg•d 脱水的性质:因水和电解质损失比例的不同 可分三种类型: 1)等渗性脱水:国内材料等渗性脱水占婴幼儿腹泻脱水病人的40%~80% 血清钠在正常范围 130~150mmol/L 病程较短 大使中含钠较少者 以及肾功能调解较好者 多呈等渗性脱水 病程较短 营养情况正常的大肠杆菌肠炎 也多呈等渗性脱水 这类脱水的主要特点是细胞外液丢失 细胞内液丢失不明显 2)低渗性脱水:占脱水患儿的20~50% 血清钠浓度减低(低钠血症)至130mmol/L以下 腹泻便中含钠较多 如病程稍长的大肠杆菌肠炎患儿大便含钠多在20~75mmol/L 有的更高 在腹泻较重 病程稍长 钠丢失多 尤其是病程中饮水多而摄入含电解质的食物少 易导致抵渗性脱水 在营养不良儿 平时血清钠偏低或正常低限 腹泻后也易发生低渗渗性脱水 此类脱水特点是细胞外液丢失多 一部分排出体外 一部分进入细胞 导致细胞内液增加 所以脱水症状出现早 循环量减少快 易致循环衰竭 3)高渗性脱水:占脱水患儿的1~12% 血清钠浓度增高(高钠血症) 在150mmol/L以上 因丢失水分相对地较钠为多 或摄入盐类较多 而呈高渗 如患儿营养状况好 发病急 发热高 病程短 大使中含钠不高 尤病后进食减少不多者 易发生高渗性脱水 在气候炎热时 因口渴而大量吃奶 或脱水重而肾功能受影响时 有时因滥用含钠液治疗 都可发生高渗性脱水 此类脱水特点是:细胞外液渗透压高 导致部分细胞内液转移至细胞外 致细胞内脱水 而细胞外液减少不重 故临床脱水症状出现较晚 而由於脑细胞脱水 出现神经系统症状 (2)酸中毒:脱水时常伴不同程度的酸中毒 原因:①从大便丢失大量碱性溶质;②中度以上脱水时血容量减少 肾血流量不足 肾调节功能减低 远曲小管Na+与H+的交换减少 H+排出减少 体内H+增加;③血液浓缩致循环减慢 因而组织缺氧等 使人体分解过程增加 酸性代谢产物增多(有机酸和无机酸等);④饥饿致血糖降低 肝糖原不足以及肝功能减低 而致酮体堆积 肾脏不能及时排出 因此可见酸中毒是代谢性的 患儿血清二氧化碳结合力多在10~20mmol/L(22~45vol%) 重症可达5~10mmol/L或更低 小婴儿酸中毒常较重 但呼吸代偿功能不好 多无呼吸深长的症状 不易早期发现 较重的低渗性脱水患儿 因细胞外液丢失多 肾调节功能差 酸中毒多较重 (3)低钾血症:腹泻水样便中钾浓度约20~50mmol/L 因进食少 钾入量少 腹泻时细胞内钾丢失很重要 丢失原因:①酸中毒时细胞外液氢离子和钠离子进入细胞 换出钾离子随小便排出 即使在细胞内缺钾时仍然发生 因此酸中毒时细胞内缺钾 血清钾并不低 甚至因血浓缩而升高;②血清钾降低时细胞内钾离子移至细胞外 钠离子进入细胞;③当脱水 缺氧等引起细胞障碍时 细胞膜钠泵受影响 钾向细胞内和钠向细胞外的转移都减少 输液前血浓缩 肾功能低下 小便排钾减少 此时血清钾浓度多不低 亦少低钾症状 输液后血浓缩被纠正 血清钾稀释;脱水好转后尿量增多 远曲小管钠 钾离子交换活跃 大量钾始排出 输液供葡萄糖 在合成糖原时一部分钾被固定(每合成1g糖原需钾0.36mmol) 此时输液禁食 钾入量少 (4)血钙和镁的改变:腹泻较久的患儿 或原有营养不良 佝偻病者 在酸中毒纠正后 常因血钙离子降低而出现手足搐搦症 缺镁症状仅在久泻 营养不良者偶见 儿科研究所曾测定41例患儿的血清镁:入院时正常 输液后不同程度地下降 平均降低0.53~ 0.55mmol/L 脱水重者下降幅度较大 治疗期间未补镁 恢复期五般病例血清镁又回升至正常 但病久及脱水重者回升都少 低镁症状多在低钠 低钾 低钙都纠正后出现 与临床症状不成比例 病理改变较轻 大体所见主要是肠管胀气 小肠粘膜充血及卡他性炎症 少数病例在回肠下段和盲遥出现肠壁囊样积气 主要在粘膜下层 个别病例在回肠下段可见1 2个帽针头大小的浅溃疡 有时肠腔内有血样大便 但多不能找到出血部位 镜下除充血 白细胞浸润和偶见小溃疡外 无其他特殊所见 病久者可见营养不良的改变 肝脏脂肪浸润较多见 偶有脑静脉窦血栓形成 合并症常见支气管肺炎和中耳 肾盂等处的化脓灶
2014-01-04 12:41
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轩存旺 医师
家庭医生在线合作医院
其他
全科
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推荐黄瓜鸡蛋减肥法,也就是一个星期之内,只吃黄瓜和水煮蛋,别的都坚决不吃。很有效果哦。不过会很辛苦。黄瓜的话,可以适当的加盐凉拌,因为盐可以锁水,不至于水肿。
2014-01-03 12:41
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尹君 医师
家庭医生在线合作医院
其他
耳鼻喉科
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意见建议:考虑是着凉或消化不良引起的,建议在医生指导下用药治疗。可服用思密达,妈咪爱,小儿健脾散,鸡内金散治疗,注意要宝宝多喝水,母乳喂养的妈妈饮食要清淡,禁食生冷刺激食物。
2013-12-31 12:41
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王海龙 医师
邢台市威县第二人民医院
二级甲等
内科
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你好 考虑是肠炎,消化不良引起的拉肚子,腹泻,可以服用思密达,妈咪爱治疗观察看看,注意饮食避免辛辣刺激性生冷的食物
2013-12-24 12:56
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田林刚
家庭医生在线合作医院
其他
全科
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小孩腹泻的情况应该是属于胃肠功能不好导致的消化不良症状.建议用妈咪爱和多酶片,还可以选择结合小儿利宝颗粒和思密达,多让宝宝喝水,还可以结合鞣酸蛋白酵母散来辅助治疗
2013-12-19 17:39
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