为什么我国剖宫产率节节上升？

　　当代国内外剖宫产现状

　　近20年来世界范围内剖宫产率的急剧上升趋势，已引起国内外产科专家深切忧虑。请看一组数字：美国在20世纪70年代初剖宫率为5.5％，到80年代末约为25％，几乎为70年代的5倍；英国的剖宫产率20世纪60年代初是6％～8％，到90年代末，剖宫产率超过20％的产科机构约占41％；公认巴西有世界上最高的剖宫产率，1994年高至50.8％，加以控制后的1996年仍在36.4％。

　　国外剖宫产率迅速上升的阶段是在20世纪70年代后，从90年代开始有所下降，上升趋势大约持续了20年。但也有少数国家剖宫产率保持低水平，如南非20年间保持在13％左右，约旦仅为8.4％（1995年），日本则由于强调做好临产陪伴，一般不超过5％～8％。美国在1997年降到了20.5％。

　　世界卫生组织（WHO）在20世纪80年代即提出了把剖宫产率降到15％以下的目标。目前发达国家的剖宫产率已基本稳定于5％～20％。我国与国外的变化模式相似：20世纪50年代剖宫产率仅为3％～5％，70年代以前仅为5％～10％，80年代以后快速上升至30％以上，甚至超过了40％。当前国内大部分城市医院剖宫产率在40％以上，少数已超过60％，某些医院已上升至70％以上，个别医院甚至达到惊人的100％。在2000年“全国妇产科第11届专题会议”上，报道全国多数医院剖宫产率均保持在50％以上，目前仍在普遍、持续上升，其特点是：大城市大于中城市，中城市大于小城市；城市大于农村；高收入者大于低收入者。

　　更为令人担忧的是：在大城市医院设法控制剖宫产率的同时，广大乡镇卫生院却在热衷于开展剖宫产术。在2002年“国际围生与助产学术会议”上，专门研究中国剖宫产率的前WHO官员、英国产科专家MichelOdent在大会上直言：在中国每年至少有100万～150万的剖宫产术是不应该做的。尤其值得广大产科医师思考的是：没有任何指征的剖宫产，有时医师不做还不行……为什么会是这样？

　　我国异常增高的剖宫产率是怎么形成的

　　社会因素

   指产妇无任何手术指征，但拒绝阴道试产，入院后坚决主动要求行剖宫产术。这主要因产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识。资料显示，1994年因“社会因素”手术者北京为10.68％，上海为10.15％，重庆略低为7.45％，多与以下情况有关：

　　（1）独生子女政策的实施，使产科医师必须承担其他科医师所没有的巨大社会压力，往往只好顺从产妇及家属的意愿。

　　（2）优生优育的愿望，不仅要求围生儿存活，还要保证其今后发育正常，所以产妇及家属不愿让胎儿有丝毫围生期缺氧及产伤的风险。

　　（3）多年前的舆论导向宣传，对人们产生了根深蒂固的印象，什么“剖宫产儿聪明”，“剖宫产后体形好”，以至于对剖宫产的利与弊根本听不进去。

　　（4）法律意识和维权意识的提高与对分娩的高风险性认识不足，两者之间不相适应；产科医师的工作也缺乏有力的法律保护，常常处于被指责地位，被迫答应手术而结束分娩。

　　（5）年轻产妇不愿忍受长时间分娩过程中的疼痛，家属也不愿意焦急等待，干脆拒绝阴道试产。再加上顾虑阴道试产失败还要行剖宫产术，与其受“二茬罪”还不如直接手术完事。

　　（6）担心经过阴道分娩会使产道松弛影响日后的性生活和谐，又怕产道挤压胎头而影响新生儿将来的智力发育。

　　（8）满足产妇及家属对分娩时间的特殊要求，比如选择“吉利数字”，“黄道吉日”作为分娩日……于是拉关系开后门，甚至对产科医师施加压力。

　　（9）来自上级、朋友、熟人的“关照”，使得产科医师不好直接交待容易发生的意外情况，再加上阴道分娩时间长，可变因素多，承担风险大；而剖宫产由于手术时间短，风险小，成就感又大，干脆“一刀切”解决问题。

　　（10）剖宫产率的高低与居民平均收入成正比，认为“花点钱就能解决一切”的思想也促使剖宫产率越来越高。

　　医源因素

　　（1）“社会因素”导致了产科医师掌握手术指征远远脱离了单纯医学指征的范围，使剖宫产术成了所有手术中理由最多、受各种社会因素影响最严重的一种手术。

　　（2）产前教育和围生保健的相对不足。孕妇中高龄比例不断增加，多数孕妇选择剖宫产术。

　　（3）合理的剖宫产指征也在不断增加。由于围生医学和分娩生理病理及麻醉医学的研究进展，使过去认为是剖宫产禁忌的高危妊娠如先兆子痫、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等，逐渐改用剖宫产来结束分娩，这确实降低了孕产妇及围生儿的病死率。以往使用的高、中位产钳已逐步被剖宫产术所代替；而臀位分娩后出头困难之程度在分娩前难以做出准确估计，而臀牵引术又易造成新生儿产伤，故臀位分娩基本上被剖宫产术所替代。

　　（4）胎心监护仪的普及应用使比例较高的假阳性结果进一步增加了剖宫产率。由于胎心监护仪存在着“过度诊断”问题，所以单凭胎心监护出现的异常结果而行剖宫产尚待进一步商榷。

　　（5）B超诊断为“脐绕颈”、“羊水过少”者纷纷要求剖宫产。而大量实践证明，脐带绕颈者只要有效脐带大于30cm，经阴道分娩仍是安全的。

　　（6）引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。引产的传统作法是使用小剂量缩宫素静脉滴注，而实际情况常是以“安全无效”的方法使用缩宫素，最后因无进展而草草归属于“引产失败”而行剖宫术。近年来医疗单位又使用米索前列醇引产，而较多医疗单位使用不规范，时有发生因宫缩过强而出现胎儿宫内窘迫甚至出现子宫破裂，又紧急改行剖宫产术，由此又增加了剖宫产率。

　　（7）高龄初产者增多，要求剖宫产者也随之增多。又鉴于年轻妇女妇科炎症日益增多而导致不孕症患者也增多，求助于“试管婴儿”，由此因“珍贵儿”而行剖宫产者也随之增多。而35岁以上产妇多数仍可经阴道平安分娩，这需加强产前教育。

　　（8）年轻一代产科医师由于处理难产经验不足及阴道助产能力下降也是剖宫产率增高的原因。近20年来中青年产科医师剖宫产技术越来越熟练，相比之下亲自观察产程的机会却越来越少，势必造成产程中发现及处理难产的经验越来越少，随之带来施行阴道助产的机会也越来越少。久而久之就把剖宫产术当作处理一切困难情况的惟一“法宝”。这样下去，势必造成医师一代比一代处理难产和阴道助产的能力会越来越低。

　　WHO提出剖宫产率不应超过15%

　　发达国家剖宫产率急剧上升后，大约经过10～15年便得到抑制，20年后剖宫产率便开始明显下降，WHO在20世纪80年代曾提出剖宫产率不应超过15％的目标。目前世界公认，剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区围生水平、科技水平和人口素质高低的重要指标。在1989年召开的“全国剖宫产学术研讨会”上，与会专家考虑到我国初产妇比例占到80％～90％，第一胎产妇年龄又较大，认为我国的剖宫产率掌握在10％～20％较为妥当。以国外剖宫产率从上升到下降并趋于稳定约需20年计算，我国的剖宫产率已经持续上升20多年了，目前还没有见到抑制的势头，让我们每个产科工作者去努力吧！