胎膜早破的处理

胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%~20%，PPROM是早产的主要原因之一。PROM的诊治，尤其是PPROM的处理策略，一直是产科临床工作中的棘手问题。目前，国内对于胎膜早破的处理，不同孕周PPROM的处理原则缺乏共识；对于足月PROM短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议；对于PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或规范。

足月PROM的处理如下：

（一）足月PROM孕妇宜适时引产

足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。无剖宫产指征者破膜后2~12 h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；孕妇接受度也高于给予期待治疗的对照孕妇，但积极引产者与期待者的新生儿感染率并无显著差异，其研究对象41%为经产妇，59%为初产妇。国内主要基于初产妇的回顾性研究结果显示延迟至破膜后24 h如果不临产再引产则显著增加新生儿感染率和剖宫产率。足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2~12 h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少12~18 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险（Ⅱ/B级）。

（二）引产方法

对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。引产过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关规范，密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂（Ⅱ/B级）。