小儿腹股沟斜疝的原因与机制

小儿腹股沟斜疝多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，小儿外科常见的疾病之一。多数疝气无法被防止， 但是有可能减少疝气反复发作。

一、发病原因

1、腹膜鞘状突（Nuck管）未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础 胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第2～3腰椎旁。第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降，第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间，随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液。女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，闭合情况同男孩。因年龄不同，鞘状突的厚薄亦有差异，新生儿时期极薄。

2、腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股沟疝的促发因素 有人报告80%～90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合，其关闭的时间和机制尚不明确，然出生后的新生儿斜疝的发生率并不高。因此认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加、腹水、早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。有时在腹膜透析或侧脑室腹腔引流后，可使以前无症状的患儿，产生腹股沟疝或鞘膜积液。

二、发病机制

小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞、并与腹腔相通的腹膜鞘状突，故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊。斜疝疝囊起自腹股沟管内口，位于腹壁下动脉的外侧，沿腹股沟管走行，穿出腹壁，在精索的内前方并与精索紧贴，精索血管在输精管外侧，而且精索血管往往与输精管分离，手术中应特别注意。成人腹股沟斜疝则是在腹膜鞘状突闭塞之后，腹膜外突而形成疝囊，故疝囊与精索之间相对疏松。

小儿的腹股沟管很短，尤其新生儿和婴儿，长度约1cm左右。新生儿和婴儿大网膜很短，极少突入疝囊，疝内容物最多见的是小肠。新生儿和婴儿回盲部系膜固定尚不完善，活动度较大，盲肠、阑尾不仅可以疝入右侧疝囊，而且可以疝入左侧疝囊内。随着年龄的增长和大网膜的发育，年长儿童的大网膜可疝入疝囊。少数病儿的盲肠或膀胱构成疝囊壁的一部分，形成滑动疝。

疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝或小婴儿疝，在剧烈哭闹、阵咳时导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。小儿腹股沟斜疝嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿，难以还纳。

较之成人，小儿的疝囊颈和疝环比较柔软，腹壁肌肉及筋膜组织薄弱，腹股沟管所受腹肌压力较小，肠系膜血管弹性也较好，故发生肠管绞窄、坏死者较少见，而且血液循环障碍由静脉回流受阻、淤血、水肿发展至肠坏死的进程相对缓慢。被嵌顿的肠管血液循环受阻，肠管可出现充血水肿、片状出血，肠管发绀，疝囊内多有渗液。肠管绞窄坏死后，阴囊内渗出液混浊、血性，阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%～15%。

女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。