检查要有度 不孕不育患者认清合适检查项目

　　过度的治疗，在不孕不育上，比过度检查还要常见。

　　比如，宫颈糜烂，对于轻中度的不孕不育患者采取的物理手术治疗，远远不如宫颈局部的药物治疗自然恢复的好。物理治疗，不论是冷冻、激光、微波还是LEEP刀、消融术等等，都是去掉了宫颈表面1毫米到2毫米厚的宫颈组织，最大的不足就是让很大一部分人性感缺失，尤其是具有宫颈性高潮的患者，宫颈敏感组织都被消除，严重影响性和谐；其次，物理治疗宫糜，会造成宫颈变脆，影响自然分娩，还有一部分人会影响宫颈粘液的正常分泌，加重不孕不育。因此，不孕不育患者最好采取局部宫糜用药的方式，轻中度的患者，治愈率在70%以上。

　　正常人促排卵，也是常见的过度医疗。很多医生认为这样可以增加受孕机会，其实人类是单胎动物，正常的排卵更容易受孕，而且，促排卵的大多数药物，都是妊娠D级用药，对胚胎胎儿会有明确的危害；

　　在促排卵上，有更多的医生不遵循梯度用药原则，也就是先小剂量口服促排药物，再中剂量，中剂量不行再大剂量，大剂量不行，再考虑注射，这样梯度渐进的用药方式，很多医生上来就是尿促、绒促一起上，很容易引起非常凶险的卵巢过度刺激综合征，这是应该注意的；

　　还有，在试管婴儿的促排取卵上，其实是促排的数量多容易成功，还是保质保量的小数量容易成功，希望有同仁给予数据，看到很多人促排的数量太多、太痛苦，但是成功率也不高，这里面是否也存在过度医疗？

　　同正常人促排卵差不多，还有一些医生给精液正常、宫颈机能正常的女性进行人工受精，其实从统计数据上看，受孕率与正常自然受孕是没有优势的，但居然在没有手术指征的情况下，很多人被要求做了人工受精，这样不必要的操作，也是属于过度医疗。

　　在过度医疗上最突出的表现，仍然集中在宫腔镜、腹腔镜和宫腹腔镜的联合应用上。

　　腹腔镜宫腔镜有治疗优势，腹腔镜几乎可以做现有的85％的妇科手术。而且具有的优势项目也很多，像是宫外孕手术，原来需要开腹，现在腹腔镜下可以开窗取胚术或者异位妊娠的包块清除术，都可以；当然，如果选择B超指导下的宫外孕保守治疗，更加方便和安全。

　　像是急症的黄体破裂手术、附件扭转复位，腹腔镜是很好的选择；

　　慢性炎症，腹腔镜下的粘连分离术，应用非常普遍；

　　对于腹腔子宫内膜异位症，腹腔镜技术要比其他的诊治方法要好，已经成为盆腔子宫内膜异位症诊治的首选；

　　输卵管伞端闭锁、粘连或阻塞的造口成形术、输卵管绝育术后再吻合术等，是腹腔镜妇科常做的手术。

　　卵巢囊肿、卵巢巧克力囊肿剥除术；卵巢整形重建、输卵管或卵巢良性肿瘤，比如：畸胎瘤的诊断和切除、浆膜下子宫肌瘤和部分肌壁间子宫肌瘤切除术、子宫切除术等，都是目前腹腔镜常做的手术。

　　宫腔镜对于宫腔粘连的分离、息肉的祛除、输卵管间质部、峡部的阻塞治疗等等，都是可以应用的。

　　但是，临床上，存在着严重的、过度的、不讲原则的任意扩大宫腹腔镜的手术范围，而且这种任意扩大非常普遍。

　　比如，输卵管阻塞和通而不畅的疾病，原则上，由于炎症导致了90%以上的输卵管问题，应该是先盆腔强力消炎，这才是病因治疗，病因治疗的效果好，有60%的输卵管阻塞、通而不畅和粘连问题都可以解决，这个解决的效果不差于三镜一丝；如果病因治疗不好，再手术治疗；

　　卵巢囊肿、巧囊，与简单安全的B超指引下的囊肿抽吸固定硬化术，没有明显优势；

　　多囊卵巢综合症，卵巢楔形切除术这些年已经不再提倡；而现在经常做的腹腔镜下卵巢打孔术，国外的评价效果还不及达英35+二甲双胍+减肥，而我们国内正在大力展开，这个治疗是弊大于利；

　　甚至，像很多机构，连精索静脉曲张这样的小手术，都采取腹腔镜手术，这种做法是赤裸裸的追求效益的做法，如果不用腹腔镜，小手术、小切口，利用人手的精巧，可以在10分钟内非常细致的完成手术，准确率也更高；而用腹腔镜，手术时间不低于30分钟，该结扎的静脉更不准确把握，而且费用高、后遗症和并发症更多，这样的手术非常不可取。

　　像这样超范围的应用很多，希望这个领域的同行，多了解了解其他的治疗方式，哪种方式对患者有利，就向患者推荐那种方式，三甲医院不缺患者，正确诊疗更重要。

　　在治疗的最最常见一种情况，就是不孕不育治疗后的常规性黄体酮保胎，不论是合成黄体酮还是所谓的天然黄体酮，至少是属于妊娠D级的用药，这种常规用药不仅是医疗过度，而且也是严重错误的，患者对黄体酮使用津津乐道，甚至要求主动使用，而对于妊娠B级的消炎药物，却避之不及，真是黑白颠倒；这里面虽然有药商、患者的责任，但更有我们执业医生的责任。

　　顺便提的还有一点，就是全国目前进行的叶酸孕前三个月的补充，这对于唤醒优生意识、减少神经管畸形，是非常重要的。但是，要不要孕前三个月口服？在座的都是来自全国的业内精英，这个叶酸要不要孕前三个月口服？

　　叶酸，也就是维生素B11，补充的目的，就是因为这个维生素是水溶性维生素，在体内不蓄积，如果早孕6周内膳食缺乏，就容易引起神经管畸形；之所以孕前三个月补充，是由于很多人不去计划怀孕，容易造成6周内或者三个月内缺乏；但是，这个药在孕前补充，会有很多人出现排卵问题和月经问题，会影响正常排卵；而且，大家想过没有，这个药在体内不蓄积，为什么要提前三个月补充？

　　诸如此类的问题，还有加碘盐、加钙食品、含氟牙膏等等，加碘盐虽然在优生上减少了地方性克汀病的发生，但是，全国那么多不缺碘的地区却跟着一起补碘，目前的甲亢增多、甲减增多、甲状腺肿瘤增多，与这个一刀切的全民补碘不无关系，这都是典型的干预过度。