专家支招：“三早”预防胃癌

胃癌的预后有赖于病变的早期发现和早期手术治疗。Yanagata 及Masuda报告因胃癌而作切除术的533例患者，在访3年后存活率为41%，5年后仅23%。国内报告随访113例胃癌切除术患者，5年生存率为21.7%。而全国 胃癌协作组分析了44个单位中经手术病理学证实的早期胃癌400例，其中微小胃癌8例，小胃癌22例，术后5年存活在89.6%。因此，胃癌的早期发现、早期诊断与治疗是提高生存率的关键。由于胃癌的病因还没有完全清楚，故实施针对病因的一级预防还有不少困难。但是如果临床上对高危人群及癌前病变进行严密的观察和随访，并且研究其预防和治疗的方法-二级预防，那么，胃癌的发病率就会降低，早期胃癌的检出率就会提高，从而使较少的胃癌患者获得治愈的机会。近二 十年来，国内外学者通过不断的实践探索，对胃癌的二级预防提出了一系列行之有效的方法。目前的当务之急是对这些方法加以推广普及。

1设立胃病专科门诊

由于胃癌早期常无 症状，进展期胃癌也带只有一般胃病的症状，尤其在予以一般对症治疗后，症状常缓解，以致不为人们注意，直至出现出血、穿孔、梗阻等症状往往病期已晚，失去治愈的机会。总结国内以往病例在出现症状来院就诊的病例中，3个月内确诊的仅29%，而一年以上才确诊的竟达33%，其余也均历时3个月至1年才确诊。即使在我国医疗水平较高的上海，胃癌来院首诊至确诊的平均时间为113.3天，来院就诊4个月以上才确诊的也达26.2%，在全部胃癌住院病例中，Ⅰ期患者仅4%，而Ⅳ期胃癌达43.7%。因此如何提高来院病人的早诊率，减少医院内的误诊时间，是提高胃癌疗效的又一关键。我国在开展胃癌普查时，常为如何确定胃癌高危人群提高普查的检出率而煞费苦心，其实凡出现胃部症状来院就诊的患者，均可作为自我选择的危险人群，我们何不以此类患者作为普查对象在医院内进行检查。设立胃病专科门诊的目的，其原因即在于此，常可收到事半功倍之效。国内外以往的经验在设立胃病专科门诊后，可使早期胃癌的比例从原来的1.6%提高到10.6%。凡设有消化专业的医院，其检出胃癌中早期胃癌的比例为10%~18%，远较一般综合性医院1.2%~2.7%为高。

2在有条件的胃癌高发区开展胃癌普查

胃癌的早期诊断，无疑是提高胃癌疗效的关键，早期胃癌手术后五年生存率可达95%以上。而在自然人群中进行普查无疑是发现早期胃癌的重要途径。日本的经验通过用X线气钡双重对比造影及内窥镜在 40岁以上人群中进行普查，可使胃癌的死亡率下降27%，但此法耗资较大，国内胃癌的死亡率不如日本高，显然不宜在国内推广。近年来国内在研究简易的胃癌普查初筛方法方面作了不少工作，解决了采取胃液的简便方法，建立一系列以潜血为主的检测指标。同果还建立了以询问病史及症状为主的计算机模式。用上述两种初筛方法对自然人群进行胃癌普查一般检出率均在0.1%以上，其中早期胃癌一般也占30%以上。虽然这些普查初筛方法尚有假阴性较高 、漏诊率也不低的缺点，但由于方法简便，花费低廉，籍此可找出宜作进一步检查的高危人群，还是有助于胃癌的早期发现及早期治疗工作的，因此可以在有条件的胃癌高发区加以推广。同时也应进一步研究更为灵敏、更为特异的胃癌初筛检查方法，不断提高普查的效益。

3 在日常内镜工作中检出胃癌前病变及早癌

在日常内镜及原因检出的患者中，慢性浅表性胃炎高达70%左右。诊断的早期胃癌患者，大多数患有慢性胃炎或胃溃疡，除一般的消化道症状外，往往缺乏特异性症状。临床上对持续的、非特异性的胃肠道不适的患者，应积极动员内镜检查，使更多的胃癌患者以及可治愈的早期病变及时确诊。胃镜检查及临床工作中，应注意：（1）无症状和有症状人群中，慢性胃炎的检出率无显著差异，其症状与病理改变两者亦无平行关系，以有胃病状作为胃病判断依据和检查的起点或胃镜普查的初筛条件是不够的；（2）胃镜诊断与病理诊断符合率仅50%~70%，故胃镜诊断时一定要作粘膜活检，尤其慢性萎缩性胃炎的诊断，应以活检后病理诊断为依据。活检必须选择最可能病变之不同部位，以一钳2块取材法采取活检材料，才能了解病变的范围及不同部位病变的轻重程度；（3）胃镜及X线检查时，不能满足于息肉的发现，而应注意胃的其它部位发生胃癌的可能性，并在多次检查中息肉有增大趋势者，应疑有恶变的可能。

4坚持病理与临床密切结合，追踪随访各类癌前病变的转归

在条件的单位，对40岁以上曾有过一次胃病而治愈后又复发者应定期作胃镜检查。凡直径大于1cm的息肉及多发性息肉应予切除并定期随访。有人统计息肉切除后的胃癌发生率，5年内为9%，5年后达15%；以前认为胃溃疡的癌变率为5%~10%，近年来发现恶变率不足3%，但注意勿将溃疡性癌误诊为良性胃溃疡。由于H2受体抵抗及质子泵抵抗剂等高效治溃疡 药的问世，溃疡病的手术指征趋严，这个问题显得尤为重要，一定要在溃疡边缘多取几块组织送病理检查并定期随访。对慢性萎缩性 胃炎尤其伴有肠上皮化生及异型增生者，应定期随访并胃镜活检，疑有癌变者，应手术治疗。以残胃的随访，有学者建议：（1）凡40岁之前手术者，术后20年起每年1次；（2）凡40岁之后手术者，术后10年起每年1次；（3）残胃有慢性胆汁返流乾，术后10年起每年1次；（4）残胃有重度异型增生时，应缩短随访间隔；（5）出现上腹部症状时及时作胃镜检查。

5应用内镜新技术及放射摄像术，早期检出胃癌

（1）染料散射法（ Dye Scattering Method）近年来由于放大型胃镜的出现，内镜可屈部分的缩短及可屈角度的增大，使病变在直视下可放大15~60倍。为了提高纤维内窥镜直视下早期胃癌的识别率，一些学者报告在内镜检查同时向可疑病处喷洒染料，即所谓的色素内镜。最常用的染料为0.2%~0.3%的美蓝。经此方法可发现更细微的粘膜病变，阳性率可达65.8%~80%，但因染色并无特异性，肠上皮化生亦可被染色，故其应用有一定的限制。

（2）超声内镜（Endoscopic Ultrasonogoaphy， EUS）1979年久永等将B型超声与内窥镜结合制成超声内镜。EUS对体腔内病灶探测一次观察到病变的表面和深部及邻近的组织结构，清楚地显示胃肠壁的五层结构，因而可获得 完整的立体概念，对早期胃癌浸润深度的判断具有较大价值。其检查方法可分为气囊法和脱气水充胃法。气囊法指将内镜插入胃后对准预定的探测部位，向气囊注入脱气水5~15ml，使气囊贴着病变部位进行探测。脱气水充胃法即在超声内镜插入胃后，经内镜注入脱气水300~800ml，再将探头浸泡在水中对准观察部位并辅以体位变动来观察病变和摄取断层图像。

（3）放射显像术 近年来X线钡餐造影检查也有很大的进展。例如双重对比造影对粘膜纹理显示不同充盈的投照和控制压力量的加压投照等，可使早期胃癌的诊断率达80%以上。Marugama等报告，现代放射摄像术与内镜检查对早期胃癌的诊断率，经过又盲对比试验，发现两者之间并无显著差异。尽管如此。X线检查仍有漏诊，需结合内镜检查以提高诊断率。

（4）放射免疫显像 （Radio immuno imaging ， RII）1980年起应用核素标记肿瘤抗体进行放射免疫显像定位检查已取得可喜的进展。有人试用敏感性、特异性高的胃癌标志物如CA19-9、YH206、LDH/β葡萄糖醛酸酶、胃液CEA、MG7等分泌性抗原的单克隆抗体标记早期胃癌，因特异性不十分理想，且有假阴性及假阳性，故仍处于研究阶段。

6更新早期胃癌的概念，对有高度癌变倾向的胃癌前病变严密随访和处理

胃粘膜上皮异型 增生是最直接的癌前病变。目前的问题是对异型增生的分型和分级是人为的，带有较大的主观性，究竟那类那级异型增生更容易癌变，尚缺乏客观依据，如何从众多的癌前期病变检出那些真性癌前病变，一直为常规病理诊断中棘手的难点。近年来的研究表明，通过应用显微分光光度计、流式细胞术和自动化图像分析技术，直接从分子水平对胃粘膜异型增生上皮细胞核DNA含量进行测定，能对病变的性质及发展趋势作为估计，若观察到非整倍体或多倍体的DNA核型，则可能是重要的癌标志。核仁组成区银染色（Ag-NOR）及一些肿瘤标志物如CEA、血型抗原、MG7-Ag、p21、p53等对鉴别胃粘膜的良恶性病变亦有一定的参考价值。胃蛋白酶原（pepsinogens） 是反映胃粘膜腺体萎缩程度的一个客观指标。胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）由胃体部主细胞分泌，PGⅡ则主要由幽门腺产生。在严重腺体萎缩时，PGⅠ分泌成少，PGⅠ/PGⅡ比值下降。PGⅠ血浓度低于20μg/L和PGⅠ/PGⅡ比小于20，表明胃体腺严重丧失，在萎缩的基础上，可能已有异型增生或癌变，日本已将PGⅠ、Ⅱ的检测作为确定胃癌高危人群的标志。反映腺体萎缩的另一个标志是高胃泌素血症（hypergastrinaemia），初步观察发现，高胃泌素血症一般都伴有异型增生。然而，血胃泌素水平正常或低于正常才，并不能保证其不易发生胃癌。

4坚持病理与临床密切结合，追踪随访各类癌前病变的转归

在条件的单位，对40岁以上曾有过一次胃病而治愈后又复发者应定期作胃镜检查。凡直径大于1cm的息肉及多发性息肉应予切除并定期随访。有人统计息肉切除后的胃癌发生率，5年内为9%，5年后达15%；以前认为胃溃疡的癌变率为5%~10%，近年来发现恶变率不足3%，但注意勿将溃疡性癌误诊为良性胃溃疡。由于H2受体抵抗及质子泵抵抗剂等高效治溃疡 药的问世，溃疡病的手术指征趋严，这个问题显得尤为重要，一定要在溃疡边缘多取几块组织送病理检查并定期随访。对慢性萎缩性 胃炎尤其伴有肠上皮化生及异型增生者，应定期随访并胃镜活检，疑有癌变者，应手术治疗。以残胃的随访，有学者建议：（1）凡40岁之前手术者，术后20年起每年1次；（2）凡40岁之后手术者，术后10年起每年1次；（3）残胃有慢性胆汁返流乾，术后10年起每年1次；（4）残胃有重度异型增生时，应缩短随访间隔；（5）出现上腹部症状时及时作胃镜检查。

5应用内镜新技术及放射摄像术，早期检出胃癌

（1）染料散射法（ Dye Scattering Method）近年来由于放大型胃镜的出现，内镜可屈部分的缩短及可屈角度的增大，使病变在直视下可放大15~60倍。为了提高纤维内窥镜直视下早期胃癌的识别率，一些学者报告在内镜检查同时向可疑病处喷洒染料，即所谓的色素内镜。最常用的染料为0.2%~0.3%的美蓝。经此方法可发现更细微的粘膜病变，阳性率可达65.8%~80%，但因染色并无特异性，肠上皮化生亦可被染色，故其应用有一定的限制。

（2）超声内镜（Endoscopic Ultrasonogoaphy， EUS）1979年久永等将B型超声与内窥镜结合制成超声内镜。EUS对体腔内病灶探测一次观察到病变的表面和深部及邻近的组织结构，清楚地显示胃肠壁的五层结构，因而可获得 完整的立体概念，对早期胃癌浸润深度的判断具有较大价值。其检查方法可分为气囊法和脱气水充胃法。气囊法指将内镜插入胃后对准预定的探测部位，向气囊注入脱气水5~15ml，使气囊贴着病变部位进行探测。脱气水充胃法即在超声内镜插入胃后，经内镜注入脱气水300~800ml，再将探头浸泡在水中对准观察部位并辅以体位变动来观察病变和摄取断层图像。

（3）放射显像术 近年来X线钡餐造影检查也有很大的进展。例如双重对比造影对粘膜纹理显示不同充盈的投照和控制压力量的加压投照等，可使早期胃癌的诊断率达80%以上。Marugama等报告，现代放射摄像术与内镜检查对早期胃癌的诊断率，经过又盲对比试验，发现两者之间并无显著差异。尽管如此。X线检查仍有漏诊，需结合内镜检查以提高诊断率。

（4）放射免疫显像 （Radio immuno imaging ， RII）1980年起应用核素标记肿瘤抗体进行放射免疫显像定位检查已取得可喜的进展。有人试用敏感性、特异性高的胃癌标志物如CA19-9、YH206、LDH/β葡萄糖醛酸酶、胃液CEA、MG7等分泌性抗原的单克隆抗体标记早期胃癌，因特异性不十分理想，且有假阴性及假阳性，故仍处于研究阶段。

6更新早期胃癌的概念，对有高度癌变倾向的胃癌前病变严密随访和处理

胃粘膜上皮异型 增生是最直接的癌前病变。目前的问题是对异型增生的分型和分级是人为的，带有较大的主观性，究竟那类那级异型增生更容易癌变，尚缺乏客观依据，如何从众多的癌前期病变检出那些真性癌前病变，一直为常规病理诊断中棘手的难点。近年来的研究表明，通过应用显微分光光度计、流式细胞术和自动化图像分析技术，直接从分子水平对胃粘膜异型增生上皮细胞核DNA含量进行测定，能对病变的性质及发展趋势作为估计，若观察到非整倍体或多倍体的DNA核型，则可能是重要的癌标志。核仁组成区银染色（Ag-NOR）及一些肿瘤标志物如CEA、血型抗原、MG7-Ag、p21、p53等对鉴别胃粘膜的良恶性病变亦有一定的参考价值。胃蛋白酶原（pepsinogens） 是反映胃粘膜腺体萎缩程度的一个客观指标。胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）由胃体部主细胞分泌，PGⅡ则主要由幽门腺产生。在严重腺体萎缩时，PGⅠ分泌成少，PGⅠ/PGⅡ比值下降。PGⅠ血浓度低于20μg/L和PGⅠ/PGⅡ比小于20，表明胃体腺严重丧失，在萎缩的基础上，可能已有异型增生或癌变，日本已将PGⅠ、Ⅱ的检测作为确定胃癌高危人群的标志。反映腺体萎缩的另一个标志是高胃泌素血症（hypergastrinaemia），初步观察发现，高胃泌素血症一般都伴有异型增生。然而，血胃泌素水平正常或低于正常才，并不能保证其不易发生胃癌。