骨肉瘤的化学治疗面面观

骨肉瘤的治疗，当今仍存在相当大的问题。骨肉瘤的病人很少能以摆脱死亡的命运。虽然临床上有些个案报告，骨肉瘤经中药或其它方法治疗而愈。但若要有意识地重复这种治疗效果。却常常令人失望。因为难以掌握这种治疗或自行消退的规律。但是采取以下所介绍的治疗方法，仍然可以延长生命或部分病人得到治愈。

化学治疗随着新的抗肿瘤药物发明，在综合治疗骨肿瘤上占有重要位置。尤其对控制或迟延肺转移的发生上有明显的作用。化学治疗的药物很多。主要有以下数种；氨甲喋呤（methotr，exate，简写为MTX）和解救剂甲酰四氢叶酸钙（Citro-vorum factor;calcium folinade简写CF）。其它常用药物有长春新碱（Vincristine简写VcR），阿霉素（Ad.riamycin简写Adr），环磷酰胺（Cyclophosphamide简写Cyclo），博莱霉素（Bleomycin简写B）和放线菌素（Dactinomycin简写D）等。

（1）氨甲喋呤的药理作用：氨甲喋呤结构与叶酸相似，叶酸在体内代谢有重要作用，参与代谢是通过二氢叶酸还原酶（DHFR），将叶酸转变为四氢叶酸（FH4）。四氢叶酸作为一种重要的辅酶在核酸的生物合成中参与胸腺嘧啶核甘酸（TMP）和嘌呤的合成.MTX的作用主要是通过DHFR的竞争性抑制，MTX与DHFR有高度的亲合力，在低浓度下即可密切结合，结果使FH。生成障碍，进而影响核酸和蛋白质的合成。也就影响了细胞的增殖。如果MTX浓度高时（大于10-5 M）可抑制胸腺嘧啶核苷酸的合成，阻断由脱氧嘧啶核苷酸（dTMP）。这一代谢直接影响D NA的合成，由于FH4作为一种辅酶参与某些氨基酸代谢的内转换，因此MTX的作用也影响了氨基酸代谢使蛋白质合成障碍.MTX主要作用于增殖细胞的S期。对非增殖期细胞无效。

小剂量使用MTX易产生耐药性，因为浓度太低不足以与DHFR完全结合，或由于细胞DHFR不断增加而未能完全阻断叶酸或二氢叶酸转变为四氢叶酸的代谢途径所致。浓度较高有益于在血运不佳的实体瘤中扩散。由于血中MTX水平增高毒性也相对增大。因而需用解救剂四氢甲酰叶酸钙。四氢甲酰叶酸钙是选择性的解救正常细胞，从而提高了治疗指数。

（2）化疗方法：近来化疗多与手术结合，常用的化疗方案如下：

药物剂量：VcR1.5毫克/平方米静注：MTX20r）毫克/公斤体重（儿童剂量200～300毫克/公斤体重）静注：CF9毫克叽注Q6、h、共12次；Adr 1.5毫克/公斤体重静注，总量540毫克/平方米；Cyclo 40～60毫克/公斤体重或1200～1800毫克/平方米静注。

药物剂量：B 12毫克/平方米（累计120毫克/平方米）：Cyclo 600毫克/平方米：D450微克/平方米；VcR 1.5毫克/平方米；

MTX 8～12克/平方米： （F5～15毫克口服，Q.6.h。；Adr 45毫克/平方米（累计360毫克）。

（3）氨甲嗓呤的毒性反应和防治：大剂量的氨甲嗓呤应用。常可出现以下反应：①肝功受损，单项SGPT一过性升高；⑦肾功受损；③消化道反应：恶心、呕吐。厌食；④粘膜溃疡：口腔粘膜及胃粘膜等；⑤骨髓功能下降；⑥自发性气胸：可能是肿瘤病灶迅速坏死脱落，形成支气管胸膜瘘；⑦严重中毒死亡。

防治措施：①甲酰四氢叶酸钙可减轻或防止毒性反应。但额外加甲酰四氢叶酸钙剂量并不能完全防止毒性反应的发生；②用药后24/]I、时内。测定血清氨甲嗓呤的浓度，大于105M或48小时内大于lo-6M，或72小时内大于107M时，应考虑有出现严重毒性反应的危险；③改善肾廓清氨甲喋呤的功能。维持充足的尿量和碱化尿液；④骨髓抑制出现时，或白血球低于4000/立方毫米，给予升血球药物、输血、防治感染。

（4）化疗区域灌注：化疗区域灌注是用人工心肺机，在阻断患侧下肢的血循情况下。分别游离出股动静脉。切开插管连于人工心肺机作体外循环。药物用氮芥。药物总剂量为32～40毫克。每隔1O分钟注入循环1次，共用4次，术中用罂粟硷30毫克，肝素80毫克，灌注完毕后用5%葡萄糖盐水750～1000毫升冲洗，然后分别缝合股动静脉。术后患肢较肿胀，肿瘤部位疼痛剧烈，皮肤变色多汗。少数病人可出现全身反应，发热、恶心，呕吐和贫血。灌注后3天肢体肿胀逐渐消退，尤以原肿瘤部位肿胀消退明显，疼痛亦较术前减轻，在化疗区域灌注后3周行截肢治疗。作肿瘤病理切片检查，可见大量瘤细胞坏死。