腹腔热灌注化疗有效抵抗恶性腹水

医学指导：南方医科大学肿瘤中心胸部肿瘤外科主任 王远东 教授

晚期肿瘤（如胃癌、结直肠癌、卵巢癌等）极易浸润浆膜，形成腹腔种植转移，并引起恶性腹水。临床上处理棘手，疗效不满意。尽管部分患者可以行根治性手术和术后全身性化疗，但由于存在“腹膜—血浆屏障”，术后全身化疗时进入腹腔内的化疗药甚少，对腹腔内游离癌细胞（freecancercell，FCC）作用有限，故其治疗失败的主要原因仍然为腹腔内播散。近年发展起来的腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealperoperativechemotherapy，HIPEC）技术是治疗进展期胃癌、结直肠癌、卵巢癌等伴发腹水的好方法，因为它能有效地降低腹腔内复发及转移率。

HIPEC是将化疗药物与大容量灌注液混合加热后，持续循环恒温灌注入患者腹腔内，并维持一定的时间，通过热化疗的协同作用和大容量灌注冲刷作用有效地杀灭和清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶，预防和治疗腹膜转移癌（Peritonealcarcinomatosis，PC）。其主要机制是：①通过持续的循环腹腔热灌注治疗可以对腹膜上种植转移和腹腔内FCC起到机械性的冲刷作用，清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶。②HIPEC的热效应对癌细胞有多重作用，在组织水平导致癌组织内微血管栓塞、肿瘤细胞变性、坏死；在细胞水平破坏细胞的自稳机制、激活溶酶体、破坏胞浆和胞核并诱导细胞凋亡；在分子水平使癌细胞膜蛋白变性、干扰蛋白质、DNA和RNA合成。③热效应与化疗药物有协同作用，该协同作用在42℃时即明显增强，热效应可增强抗癌药物的渗透性，使药物的渗透深度从1～2mm增加到5mm。同时，由于腹腔内给药主要经门静脉系统吸收，对于门静脉转移入肝的癌栓和癌细胞亦起到更强的杀灭作用。④热疗还可以使机体免疫功能增强，肿瘤细胞加热后可以合成热休克蛋白（heatshockprotein，HSP），刺激机体的免疫系统，产生特异性免疫反应。热疗不论对原发灶还是转移灶均能产生免疫激活效应，从而导致局部或远处病灶的消亡。正是以上四种独特机制，实现了HIPEC的高效性和疗效持久性。

2014-12-11我院外一科唐海波医师和外二科王俞医师共同协作，成功对一例卵巢癌并恶性腹水患者实施了B超定位穿刺置管HIPEC治疗，疗效满意。

患者缘于4个月前无明显诱因出现腹胀、腹部膨隆，伴食欲不佳，食量减少等不适。2014-10-11曾就诊于广州医科大学附属第二医院，行CT检查示：盆腔多发巨大囊实性占位，考虑为卵巢恶性肿瘤并腹水，2014-10-20遂行腹腔镜检查+左卵巢活检术。术后病理示：卵巢透明细胞腺癌。患者腹胀、腹部膨隆逐渐加重，还伴有呼吸困难。于2014-12-04入住我院肿瘤二区，经外一科王远东教授会诊后，决定行B超定位下穿刺置管HIPEC治疗。

HIPEC灌注液、化疗药物、治疗温度、灌注流速及时间的设定分别如下：

①所使用的加热介质一般选用注射用生理盐水，利用生理盐水较好的流动性，可以充满整个腹腔，均匀加热，不留死腔。灌注液（包括腹水）量以可使患者腹腔内充满液体、建立通畅的循环为原则，一般为4000ml。②化疗药物的选择：根据原发病选择化疗药物，如：DDP、L-OHP、CBP、洛铂、5-Fu、CF、MMC、VP-16、THP等，胃癌以5-Fu、DDP、MMC为主，结直肠癌以奥沙利铂等铂类方案为主，卵巢癌以顺铂和紫杉醇为主，腹腔粘液瘤以MMC为主。剂量参考系统化疗的使用剂量。③HIPEC治疗温度一般设定为：43±0.2℃。④灌注速度一般为400～600ml/min，每次灌注时间为60min，视患者病情治疗3～5次。

既往对肿瘤腹腔种植转移并发腹水的患者，临床医生往往感到束手无策。但随着腹腔热灌注化疗技术的发展，这一现已经得到明显改变。

图1。患者正在进行腹腔热灌注化疗

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