胸腔镜改善肺癌术后疼痛 微创成胸外科主流方向

手术是治疗肺癌的主要方式，而对于早期肺癌更是能够通过手术的方式进行根治性治疗。肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫术是早期肺癌根治性治疗的标准手术方式。但这种手术方式存在术后严重疼痛的现象，一直以来都困扰着广大患者和医疗工作者。

早期肺癌手术需切断肋骨 小切口并未改变疼痛现状

传统的手术方法需要通过胸部约30cm左右的切口，同时切除或切断部分肋骨来进行的。但这也导致了患者术后疼痛严重、恢复慢的结果，部分患者需要长期服用止痛药来消除通过，患者的生活质量明显降低。开胸手术对于老年患者的风险更大。

因此患者渴望减轻术后疼痛，提高术后生活质量的要求在不断提升。随着外科医生手术技术的提高，手术切口有了比较大的改进，出现了各种小切口、保留肌肉的切口等，但是这些切口都需要切断肋骨或利用器械撑开肋骨间隙。而肋骨和肋间神经的损伤又是造成术后疼痛最主要的原因，因此这些以往所谓的微创切口仅仅是皮肤切口小，并未真正减少患者的痛苦，对他们的术后恢复和生活质量依旧影响较大。

胸腔镜辅助胸部手术发展历程 2014年已被强烈推荐

1992年，Lewis在美国最先发展出了全胸腔镜下肺叶切除术。这种技术可以在内窥镜的基础上，借助胸部两个1.5cm的切口和一个4-6cm的小切口完成全部的手术操作，不需要撑开肋骨。术后疼痛轻，恢复快，很受患者欢迎。但是由于操作技术要求高等原因，该项技术在初期阶段推广也是相当困难的。直到2003年，在全美国，应用胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的比例还不足5%，这反映了全胸腔镜下实施肺叶切除的技术难度、专科医师成长的漫长历程以及人们逐渐接受新生事物的复杂过程。

近几年，随着世界范围内胸腔镜技术的普及，以及胸腔镜手术经验的丰富，胸腔镜下的肺叶切除很快成为风靡全球的富有挑战性的胸外科新技术。2006年，全美胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的比例上升到了20%。当时专家预计，未来5年，全美的肺癌手术将有60%左右在胸腔镜下完成；同年，胸腔镜手术第一次被写入美国NCCN肺癌诊疗指南，指出在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则的情况下，胸腔镜辅助胸部手术（VATS）可以作为切除肺癌的可行的手术选择之一。

到了2010年，美国NCCN肺癌指南明确指出患者若无解剖变异和手术禁忌症，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除的原则下，VATS是NSCLC手术的一个合理的、可接受的术式。2014年美国最新的NCCN肺癌指南更是提出只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，则强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其它微创肺切除术。

中山大学肺癌研究所提供胸腔镜与开胸治疗大规模对照

由国际肺癌研究协会（IASLC）举办的第15届世界肺癌大会于2013年10月27日至31日在澳大利亚悉尼举行。中山大学肺癌研究所所长龙浩(专家预约)教授作为特邀讲者，首次报告了其领衔的胸腔镜与小切口开胸治疗临床早期非小细胞肺癌多中心随机对照研究的结果，这也是迄今为止全球最大规模的对比胸腔镜与开胸治疗肺癌的随机对照临床研究。

根据龙浩教授的中期分析结果显示：相比小切口开胸组，胸腔镜组手术时间明显缩短、术中出血量明显减少。对于淋巴结清扫，胸腔镜可以达到与开胸相同的效果。细胞因子及肺癌症状量表评估则显示胸腔镜组患者手术损伤更小、术后恢复更快。生存分析初步证实了胸腔镜组与开胸组无差异，长期生存结果课题组将在生存资料成熟后进行公布。该研究当时引起了与会专家的极大兴趣，被评为大会的亮点。目前该研究结果已经投稿国际顶级杂志，正审稿中。

早中期肺癌可用胸腔镜治疗 肺癌微创外科治疗方法多样

目前对各种早中期肺癌，甚至部分经高度选择的局部晚期肺癌均可采用胸腔镜辅助或全胸腔镜手术进行根治。而肺癌微创外科的治疗方式多种多样，包括完全胸腔镜肺叶切除术、采用达芬奇机器人系统进行肺叶切除、胸腔镜辅助小切口肺叶切除术。

胸腔镜辅助小切口肺叶切除术：其胸部小切口一般在10-15cm，需使用肋骨撑开器撑开肋骨，常使用常规手术器械进行手术操作，术者大多通过切口观察术野，可配合胸腔镜胸腔内照明或观察处理肋膈角或胸顶等较难直视观察的部位。创伤仍然较大，目前也较少采用这种术式。

完全胸腔镜肺叶切除术：操作孔的数量分为单孔、二孔及多孔。切口越少，对术者来说显露和操作就会变得越加困难，手术时间也会延长。但这是一个过程，国际上做得最好的是西班牙的 Gonzalez，他在单孔情况下，可以熟练完成很多高难度的手术。单孔法跟多孔法相比而言，其切口位置偏前，肋间隙比较宽，对肋间神经的损伤比较小。和三孔法相比，单孔法在操作和暴露上还是有一定的局限和困难，尤其是在纵隔淋巴结清扫方面有一定限制。对于肺癌肺叶切除尚有质疑声。而且相关文献报道，单孔VATS肺叶切除较多孔法而言，在损伤方面尚未存在明显差异。

达芬奇机器人系统肺叶切除术：对于机器人手术，中山大学肿瘤防治中心胸科已经购买了达芬奇机器人系统，近期将投入使用。通过该系统，医生可在三维显像下利用接近人手活动度的机械臂进行手术操作，能够完成很多胸腔镜下难以完成的高难度的手术。但该系统存在需要人工安放装置、运行和养护费用昂贵等缺点，而且该系统一般需要4个孔，创伤跟完全胸腔镜肺叶切除类似。

微创外科治疗需根据患者选择 切除范围微创也有研究

对于手术切口的任一种微创方式，目前来看都没有体现出绝对的优势，需要大规模、多中心的前瞻性随机对照研究来确定各种微创手术方式的选择。肺癌的微创外科治疗应根据各医疗中心及术者的条件选择合适的手术方式，以患者为中心，进行适合患者的微创治疗。

除了手术切口的微创外，目前还有一些关于手术切除范围微创的研究，包括肺段切除、肺楔形切除。对于一些很早期肺癌，或者患者肺功能较差，可考虑行亚肺叶切除，包括解剖性肺段切除和肺楔形切除。但有回顾性研究资料表明亚肺叶切除术可能会导致Ia期非小细胞肺癌患者的总生存降低，仍缺乏大规模前瞻性随机对照研究。因此，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式。目前，国内外有4项这方面的大的前瞻性研究，可能过5年后就能解答这个问题。

此次会议达成的共识可以概括为：

1、微创是胸外科发展的主流方向；

2、以患者为中心，综合考虑生存与生活质量、生理与心理、整体与局部的关系；

3、外科医生应不断提高技术素养，根据自身的技术条件选择微创术式；

4、有关各种微创术式的优劣，尚需进一步前瞻性研究。

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