肺癌的放疗

肺癌的放疗：

（一）非小细胞肺癌的放疗

NSCLC包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌等。对其的放疗多与手术治疗综合适用。放疗还是中晚期NSCLC的主要治疗手段。然而，70~80%的病人在放疗后1~2年死于远处转移或伴有局部肿瘤未控制。因而研究全身治疗以抑制业已播散的亚临床转移和防止广泛转移，已成为热点。

1、与手术综合治疗的指征

（1）中央型肺癌病灶易侵犯纵隔内器官，常使手术不能切除。

（2）单纯放射治疗后原发灶残留或复发的机会很高。

（3）肺门及纵隔淋巴结转移率很高，手术难以切除。

（4）病变容易侵犯血管，单纯手术时术中容易促进转移。

（5）手术野内亦有肿瘤种植。

2、与手术综合治疗的方法

（1）术前放疗：术前放疗曾被一度推崇，认为放疗能使原发灶肿瘤体积缩小，使肿瘤与周围组织结构血管和重要器官癌性粘连程度减少，因而能使一些在技术上不能切除的肿瘤变为能切除，提高了手术切除率；其次由于肿瘤在放疗后缩小，有可能使手术范围缩小。如单纯手术需要全肺切除，术前放疗后有时可改为肺叶切除，扩大了手术适用证。此外，放疗后肿瘤血管闭塞、癌性粘连为纤维粘连，从而使术中出血减少，手术难度降低。缺点是定位不易准确，放射野大，往往伤及健肺，损害肺功能，而且放疗可以使肺部粘连增加，放射野内胸膜增厚，肺门分离困难，使治疗相对地变复杂，疗程长，费用高。目前采用的术前放疗方法有：

①低剂量短间隔；手术前照射50~20Gy，分1~10次完成，照射后间隔1~7天作手术治疗。

②中等剂量中等间隔：适用于治疗肺上沟瘤，用前后对空照射30~35Gy，分10~15次照射，间隔4周手术切除。

③高剂量及间隔6周后手术：小野给高剂量达55Gy、5.5周，可大大提高切除率，对不能切除的病例可使5年生存率提高15%，但剂量超过60Gy、5.5~6周，间隔时间超过8周后再行手术，会增加合并症。上海肿瘤医院1975年和1984年两次报道了术前放疗的结果，病例数分别为32例和68例，手术切除率分别为93%和81%，3年生存率分别为22%和33%，5年生存率为15%（1984年）。一般认为，术前放疗对某些选择的病人有益，但是对术前放疗能否提高疗效评价不一。现今比较一致的看法是常规作术前放疗肯定无益。但是，对一部分经选择的病人术前放疗可能有益。

（2）术后放疗：对手术未能清除全部肿瘤组织而未发现远处转移者，可行术后放疗。此类病人手术时应在肿瘤残留部位用金属小环或夹子作标记，并详细记录肿瘤情况及解剖标志便于定位。放射野应准确包括肿瘤区，面积不必过大。放疗在术后一般情况恢复后即可开始，在没有肉眼可见的残留肿瘤情况下，剂量可低于一般根治量，如45~50Gy，5~6周。对术后放疗能否提高局部肿瘤的控制率和生存率，目前仍有争议。总之，术后放疗与同期单纯手术疗效相比，主要提高了淋巴结阳性病人的生存率。目前对术后放疗的评价基本趋于统一，即术后放疗对病理证实手术切缘阳性、肺门和纵隔淋巴结转移或肿瘤残留于胸腔内的病例，能提高生存率。

（3）术中放疗：为了提高生存率，探索肺癌的治疗方法，近几年来有的单位开展了术中放疗。术中放疗的优点是，由于手术和单纯放疗均有一定限度，如果癌肿侵犯大血管，手术难以根治性切除，处于细胞水平的亚临床病灶，手术不易奏效，病灶可能有残留，体外放疗高剂量往往引起放射性肺炎，心脏和脊髓重要器官亦不能耐受高剂量。术中放疗有利于克服两者的局限性，即可在直视下直接照射手术后残余病灶、亚临床灶，而不发生合并症。胸部手术均采用侧卧位，术中照射会包括肺和器官一部分在内。术中放射剂量，肺和气管耐受量为30~50Gy，一般认为术中放疗30~40Gy相当于分割放疗的60~70Gy。根据上述生物效应推算一次剂量宜给15~25Gy。

（4）根治性放疗：临床就诊的病人中70%~80%因病灶不适于手术或病人剖胸手术禁忌证而无法接受手术治疗。这些病人中只要一般情况尚可（Karnofsk评分≥60分），都可接受放疗。根治性放疗可给予无远处转移、肿瘤局限于胸腔（即病期早于Ⅲ期）且预计放疗范围<150cm2、者，放疗后1、3、5年的生存率分别为30%~50%、10%、5%。大部分病人均在治疗后1年内死于局部未控制或远处转移。需要指出的是做单纯放疗的病人都属于Ⅲa期，如果对病情早的病例作放疗，则疗效将大大提高。对胸腔内病灶太大，放射野>150cm2、、肺功能严重损害或已有转移的病人可给以姑息放疗，旨在抑制肿瘤生长，缩小肿瘤体积，减轻症状，延长生存期。

根治性放疗的剂量，对局部晚期的非小细胞肺癌放疗给多少剂量为好，有人报道原发灶剂量40Gy，中位生存期9个月，大于60Gy为12个月。但是影响预后的因素除局部失败外，尚有远处转移的问题，放疗剂量的高低仅是局部因素之一。

（二）小细胞肺癌的放疗

小细胞肺癌占肺癌的20%~25%。X线多表现为中心型并有肺门淋巴结转移，临床治疗上对放疗、化疗敏感，所以被认为是一个独立性全身性疾病，也是预后较差的一种类型。因此，其分期及治疗原则不同于非小细胞肺癌。

由于小细胞肺癌对化疗、放疗的敏感性与其他类型不同，通常以全身化疗为主，由于单纯化疗的胸腔局部复发率高，生存率较加放疗组低，故放疗常配合化疗应用。近年来随着研究的进展和新药的应用，小细胞肺癌的疗效有了一定程度的提高。通常采用3~4种化疗药物联合应用，并加胸部放疗，对局限期病例可提高生存率，对广泛期病例可有较好的姑息作用。因此，目前多数作者主张在小细胞肺癌化疗中辅助以胸腔原发灶的放疗，以提高胸内肿瘤的局部控制率。

小细胞肺癌的放疗技术基本上同非小细胞肺癌，但是在放射范围和剂量方面有所不同。一般认为，放疗范围包括原发灶及已有的淋巴结转移灶，并包括较广泛的邻近淋巴引流区。近年来有人提倡缩小范围，仅照射诱导化疗前临床和影像学诊断可发现的肿瘤，而用全身化疗来控制纵隔和双锁骨上可能存在的亚临床病灶。小细胞肺癌对放疗最敏感，但欲有效地控制肿瘤，总量仍需与其他类型肺癌相同。高剂量胸部放疗可以有效地控制原发灶，一般认为对肿瘤剂量为50~55Gy，对亚临床灶为35~40Gy，每次1.8~2.0Gy，每周5次。

和非小细胞肺癌一样，大野照射后提倡缩野技术。缩野方法与非小细胞肺癌相同。缩野的目的是尽量减少脊液和肺的受量。当化疗和放疗间隔使用时，放疗置于前后两个化疗疗程的休息期内进行。尽管局限期小细胞肺癌治疗中放疗有提高缓解率和改善生存质量的作用，但对广泛期病例放疗的作用仍有争论，比较一致的意见是广泛期的小细胞肺癌以化疗为主，放疗为辅。大量的回顾性总结表明，就完全缓解率、总缓解率、中位生存期和2年无病生存率而言，单纯放疗和化疗相同。这是因为多数病例完全缓解率较低，为20%~25%，大多数病例死亡原因是病变广泛迅速转移，加局部放疗并不能提高生存率。中位生存期为6个月，但是放疗可缓解症状、减轻疼痛、达到姑息作用，如骨转移引起的疼痛或局部肿瘤压迫引起的疼痛等都可用放疗来缓解症状，这要看每一位病人的病情而言。缩野方法设野较小，剂量一般给姑息剂量。

近年来，对小细胞肺癌采用多方法综合治疗，即以化疗为主，配合手术、放疗等综合治疗措施，使其有效率提高到70.5%~100%。总之，小细胞肺癌是一种全身性疾病，早期诊断、早期治疗很重要，其综合的多方法治疗按期别决定多学科的治疗方案，应在分子基因水平上参考检验，如癌基因、抗癌基因、瘤内神经内分泌颗粒等协助制订合理治疗方案。小细胞肺癌多方法治疗一般认为：Ⅰ期手术加化疗；Ⅱ期化疗加手术加化疗或手术加化疗；Ⅲa化疗加手术或化疗加化疗或化疗和放疗加化疗，Ⅲb期化疗加免疫治疗为主。对小细胞肺癌治疗态度要积极，一经确诊争取以手术为主的综合治疗。如失去手术机会，按期别不同采用不同的综合治疗，而化疗为小细胞瘤肺癌不可缺少的方法。