放疗对肺癌治疗取得新的进展

放射治疗一直是肺癌治疗过程中比较常见的治疗方法，这种治疗方法对于早期患者来说是能够达到根治效果的，中、晚期病人经过放射治疗可以减轻临床症状、延长生命、提高生存质量。近年来，综合治疗的研究十分活跃，加之放射物理、电子计算机及影像学的发展，肺癌的放射治疗取得了明显进展。

1 非小细胞肺癌（NSCLC）

1.1 照射技术 根治性放疗最好根据CT或MRI体层片，使用放射治疗计划系统设计照射野。采用单纯外照射，不主张加腔内放疗。Hans做了95例常规外照射与外照射加腔内照射的随机分组研究，结论是加腔内照射只对因气管内肿瘤引起的肺不张复张有益处，对生存质量和存活期无益处，存活率略低于常规外照射组。对T 1-3 N 0 M 0 病例，靶区设置包入临床病灶，外放1～2cm。与传统观念不同，当前绝大多数作者认为无必要行区域淋巴结预防照射。Komaki（2000）报告111例Ⅰ期末行区域淋巴结预防照射病例，5年内仅1例区域淋巴复发。对T 1-4 N 1-3 M 0 患者，照射野应包括原发病灶及肺门或纵隔转移淋巴结及肿瘤侵犯的脏器。

1.2 照射剂量 JASTRO（2000年）建议T 1-2 病变应照射TD70～75Gy。近年来，放疗三维治疗计划和质量保障系统，立体定向和调强放疗，加入时间因素的四维适形照射以及粒子线放疗，包括粒子线三维治疗的临床运用，使进一步提高NSCLC的照射剂量成为可能。Graham（2000年）总结了近期文献中407例适形放疗非随机研究资料，发现靶体积70～100ml，常规分割TD74～84Gy，提高了局控率和存活率。此组中早期病例均未行淋巴引流区照射，无证据表明未行淋巴引流区照射会导致淋巴结区复发。治疗耐受性方面，V20（20%等剂量线包绕肺体积）<25%，靶区剂量TD90.3Gy，V20在25%～37%之间，靶区剂量TD77.4Gy，除部分病例发生3级食管反应外，无其它毒副反应。Tsujino认为V20与放射性肺炎的发生机率及严重程度显著相关。Uematsu（2001年）适形照射的50例Ⅰ期NSCLC，多数病例照射TD50～60Gy/5～10次/1～2W，4年存活率55%，肿瘤相关4年存活率81%，其中29例拒绝手术者，4年存活率77%。Miyamato（2000年）报告粒子线治疗了81例Ⅰ期NSCLC，5年存活率52%，肿瘤相关5年存活率83%，疗效同手术已相当。Kadono 采用重粒子治疗亦取得了类似的结果。

1.3 综合治疗 放疗和化疗综合治疗进展较快，非小细胞肺癌治疗失败的主要原因仍然是远处转移，因此放化疗结合治疗理论上是合理的。当前化疗和放疗的综合主要有2种形式，一种形式是化疗作为放射治疗增敏剂，最广泛运用的是铂类。解放军307医院自20世纪80年代起在对NSCLC放疗的同时，每周静脉滴注顺铂40mg/m 2 作为放射增敏剂，滴注完后半小时内进行放疗，血中铂浓度平均为0.514μg/ml，晚期NSCLC3年生存率为22%，5年生存率 15%。尽管恶心呕吐、骨髓抑制比单纯放疗重，但疗效比对照组提高。

化疗和放疗联合的第二种方式是同时进行联合化疗和放疗，Pritchard（1996年）对52个随机分组研究报告，共9387例病例进行多因素分析，结论是放疗与含顺铂化疗方案综合治疗局部晚期NSCLC，综合治疗的危险比为0.87（死亡相对减少13%），MST比单一放疗延长2个月，2年和5年存活率分别提高了4%和2%，但Sause根据多因素分析资料证明，年龄≥70岁者不适合于综合治疗。

2 小细胞肺癌

2.1 胸部放射治疗与化疗的时间顺序 胸部放疗可以提高局部控制率、改善生存率，但对化、放疗的时间顺序存在争议，常用的方案有序贯法、交替法、同步法。最近Hiroko Tsukada和Walter以及Casas等提出化放疗同时进行应作为局限期小细胞肺癌的标准治疗。

2.2 照射野的设计 以往临床上常常按照化疗前肿瘤体积来设计照射野（大野）。为减少放射性损伤，同时不影响疗效的情况下，是否可按照化疗后体积（小野）设计照射野？Bonner对262例局限期肺小细胞癌化疗后放射治疗的照射野作了研究，按照化疗后体积设计照射野，90例局部复发病人中仅7例野外复发。

2.3 脑预防照射（PCI） 当前，对肺小细胞癌脑预防性照射的价值仍有争论，大多数作者同意下列几个观点 ：

（1）化、放疗未达到CR者不考虑脑预防性照射；

（2）脑预防照射不应每天大剂量；

（3）脑预防照射不应与诱导或巩固化疗同时进行，维护化疗后也不做脑预防照射；

（4）脑预防照射明显减少脑转移率，对多数病人的生存有改善（5%～10%）。