化疗所致骨髓抑制
骨髓抑制是化疗最常见的主要限制性毒性反应。大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制,较常见的药物如:阿霉素,泰素,卡铂,异环磷酰胺,长春碱类等。因粒细胞平均生存时间最短,约为6-8小时,因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7天,其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120天,受化疗影响较小,下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制,通常见于化疗后1-3周,约持续2-4周逐渐恢复,并以白细胞下降为主,可有伴血小板下降,少数药如健择、卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。
为监测骨髓抑制的发生,化疗期间应定期查血常规,特别是白细胞计数,每周1-2次,如明显减少则应隔日查一次,直至恢复正常。对于白细胞下降达1×109/L以下患者应及时采取保护性隔离,包括让患者独处一间病房,定时紫外线消毒,定时通风,有条件者可运用空气净化器,减少探视次数。保持患者体表、床褥、衣裤干净整洁。陪护家属应注意更换干净衣、裤、鞋、并佩戴口罩,若存在呼吸道感染则应避免与患者接触。
正常情况下,体内各类血细胞均由造血干细胞分化而来,其增殖、分化、分布和功能受到多种细胞因子的调控,以维持各类血细胞水平的相对稳定。造血干细胞通常处于静止状态,当造血功能受损时,造血干细胞可迅速分化、增殖而恢复造血功能。化疗导致骨髓抑制的机理在于:化疗药物直接作用于造血干细胞及骨髓微环境,致其结构及功能损伤。引起骨髓抑制,其程度及持续时间除与上述的药物种类和剂量强度相关外,尚与患者个体骨髓储备能力密切关系。例如,肝脏疾患、脾功能亢进及既往有放疗或多程化疗史的患者,骨髓抑制常更为明显。
临床上,造血细胞集落刺激因子(CSFs)可以通过作用于造血干细胞,促进起分化、增殖和成熟,并增加其功能。常用的包括G-CSF、GM-CSF、EPO和rhLI-11。
基因重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF 商品名包括惠尔血、吉粒芬、瑞白等),主要通过刺激骨髓粒系祖细胞集落(CFU-G)向成熟中性粒细胞分化增殖,及促进骨髓成熟中性粒细胞向外周血释放,激活成熟中性粒细胞的功能,延长其寿命等机制增加外周血粒细胞数量, 其作用呈剂量依赖性 ,一般情况下G-CSF的推荐剂量为5μg/kg/d,连续用药2-3天后白细胞即可呈现上升趋势。基因重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF 商品名如特尔粒等)则主要作用于骨髓造血细胞分化较早阶段,促进粒单系祖细胞集落(CFU-GM)的增殖分化,进而粒系、单核巨噬系统细胞增殖,使外周血粒细胞和单核细胞的数量增加,并可与红细胞生成因子协同作用,增进红细胞的活力,促进成熟细胞向外周血释放,并具有提高机体抗肿瘤和抗感染免疫力的作用。G-CSF和GM-CSF用药应在医师指导下持续至中性粒细胞计数最低点过后>10X109/L时停药。对既往化疗后曾出现重度中性粒细胞减少的患者,可考虑预防性用药。应当特别指出:G-CSF及GM-CSF一般在化疗结束后24~72小时后开始应用,而不宜与化疗及放疗同时应用。其主要不良反应为骨痛,约15%-40%的患者接受5μg/kg/d的G-CSF治疗后可出现骨痛,剂量提高,骨痛发生率更高。其他常见不良反应包括发热、头痛、肌肉疼痛等,但大多数患者能够耐受。
某些升血细胞中成药物如强力生白片、益血生、升白安、血美安胶囊等口服后对预防白细胞及血小板下降也有一定疗效。重度中性粒细胞下降合并发热的患者,由于常有合并重症感染、败血症的可能,因此在应用G-CSF及GM-CSF同时应考虑给予抗菌素治疗。
化疗导致骨髓抑制以及肿瘤进展、肾功能损害、营养因子(铁、叶酸、VIT-B12等)缺乏及感染、失血等因素均可导致肿瘤相关性贫血发生。应用促红细胞生成素(EPO 商品名如益比奥等)可以提高血红蛋白水平,提高肿瘤患者对放疗、化疗的耐受及敏感性,改善肿瘤患者生活质量。EPO 的应用剂量为150-300IU/Kg,每周三次皮下注射,如上述因红细胞寿命较长,其疗程一般应达4-8周。
重组人白介素-11(rhLI-11商品名如巨和粒、吉巨芬等)为一种促血小板生成因子,可以直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞增殖,诱导巨核细胞成熟分化,增加体内血小板的生成,从而提高外周血中血小板数量。对骨髓抑制所致的血小板减少症预防和治疗剂量为25ug/Kg,于化疗结束后24-48小时或发现血小板减少症后皮下注射,每日一次,疗程一般为7-14天,血小板计数恢复后停药。
因严重的骨髓抑制可能导致感染、出血及重度贫血,必要时应考虑给予成分输血。浓缩白细胞的输注:每日一次,每次16-20单位,(每20ml浓缩白细胞为一单位,粒细胞数≥0.8×109 /L个),2-6天连续输注或至感染控制。浓缩血小板的输注:隔日一次,每次血小板一人份或8-16单位(每30ml浓缩血小板容量为一单位,血小板计数≥2.4×1010 /L),直到出血完全停止。
(责任编辑:陈晓 )
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