化疗治疗肺结核

化疗原则

化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者则为达到临床及生物学治愈的主要措施。

合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。

所谓早期主要指早期治疗患者，一旦发现和确诊后立即给药治疗；

联合是指根据病情及抗结核药的作用特点联合两种以上药物以增强与确保疗效；

适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；

规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；

全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程短程化疗通常为6～9个月一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗疗效高达98%复发率低于2%

活动性肺结核是化疗的适应证，对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结痰菌阴性者可观察一阶段若X线病灶无活动表现痰菌仍阴性又无明显结核毒性症状亦不必化疗

活动性病灶处于渗出阶段或有干酪样坏死甚至形成空洞病灶内结核菌以A群菌为主生长，代谢旺盛。抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富，药物浓度亦当有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合，痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗效果满意

实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个从未接触过抗结核药物的结核菌。对药物的敏感性并不完全相同，大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药，同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个同时耐3种药物的菌则更少。可见如单用一种药物治疗虽可消灭在部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用两种或两种以上药物耐药菌减少效果较单药为佳

用药剂量要适当，药量不足，组织内药物难以达到有效浓度且细菌易产生继发性耐药药。量过大则易产生不良反应，结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖（BC菌群）。因此应使药物在体内长期保持有效浓度，规律地全程用药，不过早停药是化疗成功的关键

药物与结核菌 血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平称全杀菌剂；链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用。故两者都只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。

早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼的杀菌作用是最强，链霉素次之。炎症使组织局部pH下降，细菌代谢减慢（C菌群）连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群），均对利福平及吡嗪酰胺敏感，杀灭此类残留菌（B菌群）有助于减少日后复发。

化疗方法

1、“标准”化疗与短程化疗： 过去常规采用12～18个月疗法称“标准”化疗。但因疗程过长，许多患者不能完成。疗效受到限制，自利福平问世后与其他药物联用发现6～9个月疗法（短程化疗）与标准化疗效果相同。故目前广泛采用短程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物：异烟肼及利福平，这两种药物具有较强杀菌（对A菌群）及灭菌（对BC菌群）效果。

2、间歇用药两阶段用药： 实验表明结核菌与药物接触数小时后常延缓数天生长。因此有规律地每周用药3次（间歇用药）能达到与每天用药同样的效果。在开始化疗的1～3个月内每天用药（强化阶段），以后每周3次间歇用药（巩固阶段）其效果与每日用药基本相同。有利于监督用药保证完成全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，仍应联合用药，每次异烟肼利福平乙胺丁醇等剂量可适当加大；但链霉素对氨基水杨酸钠乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜增加。

3、督导用药： 抗结核用药至少半年，偶需长达一年半。患者常难以坚持，医护人员按时督促用药加强访视，取得患者合作尤为必要，强化阶段每日一次用药，即可形成高峰血药浓度，较每日分次用药疗效尤佳，且方便患者提高患者坚持用药率及完成全程。