肿瘤病放化疗报销比例提高

2012年，珠海印发了《市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》，规范了门诊特定病种的认定及退出管理，满足参保人的门诊就医需求。但近两年在政策执行中发现存在两大问题：其一是引导参保人在门诊进行放化疗治疗政策的吸引力不够，一些可在门诊治疗的患者依然坚持住院；二是门诊特定病种定点到零售药店存在用药安全隐患，零售药店对肿瘤等高额费用病种用药存在不规范、不合理及滥用药物造成基金浪费等现象。因此，近期市人社局广泛收集意见后，决定对门诊特定病种政策进行调整，主要针对肿瘤病种待遇。

其介绍，从门诊特定病种的就医人数和治疗费用看，恶性肿瘤病种排名第三位，全市有大约7800名恶性肿瘤患者，其中有4300人处于高额费用区。政策调整后，这部分患者将能够享受更多的医疗费用保障。

肿瘤病种待遇享受年限更公平 按实际年限计算 不再以社保年度结算

原医保政策规定，肿瘤病种属高额费用病种，自确诊之日起第3个社保年度结束后退出，退出后再继续按中额双病种待遇享受5个社保年度。总共8年的待遇期较好地解决了肿瘤病种人员的门诊医疗费用负担问题。但由于在同一个社保年度的不同时间点确诊肿瘤病种的参保人，其退出均为同一时间点，存在待遇享受时间不一致问题。为让每位肿瘤病种患者更公平地享受病种待遇，《通知》规定，对肿瘤病种待遇年限按其实际年限计算，不再与社保年度结束挂钩。

举例：按以前的结算办法，若病人甲在2010年6月确诊患肿瘤疾病，那么从2012年7月1日开始则不能享受高额费用病种待遇，而转为享受中额双病种待遇；但病人乙若是2010年7月份确诊肿瘤疾病，那么他从2013年7月1日开始不能享受高额费用病种待遇，病人确诊时间相差不过1个月，但享受高额费用病种待遇的时间却相差1年。改为按实际年限计算后，更为公平。

肿瘤病种放化疗费用报销比例提高 按住院比例报销 不再以门诊比例报销

原医保政策规定，参保人患肿瘤疾病在医院门诊发生的肿瘤放、化疗费用，经核准后计入发生费用时该社保年度住院累计核准费用，不占用每年1.5万元的肿瘤病种门诊报销额度，报销比例则按相应险种的门诊特定病种支付比例执行。这一规定虽然对减轻参保人门诊费用负担起了很大作用，但由于门诊报销比例（55%—85%）较住院报销比例（75%—94%）相对低，部分原本可以在门诊治疗的患者却仍然选择住院治疗，影响了政策执行效果。

为引导参保人留在门诊进行放化疗，《通知》提高了肿瘤病种的门诊放、化疗报销比例。规定职工医保门诊放疗及化疗抗肿瘤药品费用纳入住院额度累计，其报销比例改为按住院比例（90%—94%）执行，居民医保、未成年人医保由原来的65%、60%，分别提高至75%、75%-90%，提高10-30个百分点。记者了解到，目前全市放化疗费用的报销总额约每年2000万元，调整后职工医保的门诊放化疗报销水平将在全省排名前列。

职工医保高额费用病种限定就医机构 改为定点医疗机构结算

不再在定点药店结算 原医保政策规定，认定为高额费用病种（包括恶性肿瘤、肝肾移植等8个病种）的职工医保参保人，可在市内定点医院、药店、门诊范围内选1-3家作为其门诊特定病种费用结算机构。然而，高额费用病种是专科性较强的疾病，其治疗及用药都需要在专科医生的指导下进行，而零售药店并未配备专科医生。基于合理用药及用药安全考虑，《通知》规定，职工医保参保人认定高额费用病种的，其病种就医机构只能限定为定点医疗机构，不能选择定点零售药店。

了解到，目前居民医保参保人高额费用病种均在定点医疗机构结算，因此不存在重新选择的问题。职工医保参保人中有在《通知》发文前认定高额费用病种并已选定点零售药店作为病种费用结算机构的，需及时调整为定点医疗机构。市人社局表示，参保人只需到医疗机构申请办理即可。

门诊特定病种待遇 申请时效为24个月

《通知》规定，参保人自门诊特定病种费用发生之日起，超过24个月来申请待遇的，该部分费用医疗保险统筹基金不予支付。未进行联网结算病种费用的参保人，发生费用后应在24个月内到市社会保险基金管理中心申请待遇，以免错过报销时效。市人社局提醒，若患者有2013年1月1日之前的医疗单据，最好在2015年1月1日前申请办理。