免疫新疗法谱写膀胱癌治疗新格局

膀胱癌，是指膀胱表面覆盖的一层黏膜细胞发生癌变，这层黏膜叫尿路上皮，因而膀胱癌还有一个别名——膀胱尿路上皮癌。膀胱癌是世界范围高发病率和高死亡率的恶性疾病[1]，在中国，膀胱癌的新发患者数和死亡数均为泌尿系肿瘤的第一位[2]。

近日发布的《膀胱癌诊断治疗指南（2019版）》显示，2015年我国膀胱癌发病率为5.80/10万，位居全身恶性肿瘤的第13位，其中男性发病率8.83/10万，位居第7位，女性发病率2.61/10万，位居第17位；2015年我国膀胱癌死亡率为2.37/10万，位居全身恶性肿瘤的第13位，其中男性死亡率为3.56/10万，女性死亡率为1.11/10万[3]。

无论任何年龄性别，都有可能得膀胱癌！但从数据可以看到，男性的发病率和死亡率远高于女性，甚至是 3倍的差距，因此男性，尤其是中老年男性一定要重视生殖健康。对于这个“健康杀手”，必须要有个基本了解！今天就让我们一起来走近膀胱癌，盘上一盘！

重视“洗肉水样”的小便，不要忽略身体的“警报信号”

血尿是膀胱癌最常见的临床症状，这是膀胱癌独特的 “排尿异常信号”， 约80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状[4]。血尿的颜色，就好像肉在水里洗完以后的颜色，因此也称为“洗肉水色”。

导致肉眼血尿最常见的原因：一是泌尿上皮癌，二是严重尿路感染，三是泌尿系结石[5]。尿路感染和泌尿系结石同时会合并排尿疼痛，特别是结石会伴发一个令你终身难忘的肾绞痛。如果没有任何疼痛的症状伴肉眼血尿，这提示患者存在尿路上皮的病变、如肿瘤等，一定要到医院就诊。特别是对四十五岁以上的中老年人[4]，出现肉眼血尿时一定要到正规医院就诊做全面检查，这样有利于早期发现膀胱癌。

此外，出现尿频、尿急、尿痛等症状时，也要提高警惕。因为当肿瘤细胞侵犯膀胱三角区，就会刺激到膀胱。切不可以忽视大意，以免错过最佳治疗时机。

膀胱癌病情发展“三部曲”，不同阶段的治疗方式盘点

膀胱癌病情发展分三个阶段：非肌层浸润、肌层浸润、局部晚期和转移性膀胱癌。在精准医疗背景下，医生需要通过对患者进行更深入的分析，找到最适合的个体化治疗方案。

《膀胱癌诊断治疗指南（2019版）》指出：非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%。根据复发风险及预后的不同，NMIBC可分为低危、中危、高危和极高危四组。对于临床诊断的NMIBC，通常依据肿瘤复发和进展风险分层来选择手术方式、术后灌注和随访策略[3]。

当膀胱癌就进入了 “肌层浸润阶段”，可使用的治疗方式主要有：经尿道膀胱肿瘤切除术、膀胱全切（配合新辅助或辅助治疗）和膀胱保留治疗。其中配合新辅助或辅助治疗是基于尿路上皮癌细胞对于铂类、吉西他滨等化疗药物敏感而准备的，因为放疗可有效地减轻患者的肿瘤相关症状（如疼痛等）[6]。根据肿瘤的浸润深度和侵犯范围，选择外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科以及相关支持学科的多学科联合治疗可以获得最佳的治疗效果。

癌症的治疗研究，尤其是晚期肿瘤一直是世界级的研究难题。目前对治疗膀胱尿路上皮癌，包括肾盂癌与输尿管癌，常规的治疗大多集中在手术治疗与化疗，早期治疗预后较好。然而晚期膀胱尿路上皮癌的治疗数十年来都毫无进展，直到免疫治疗出现。目前，对于局部进展期或转移性膀胱癌可使用的治疗方式有化疗和免疫治疗。

免疫治疗地位获肯定，谱写膀胱癌治疗新格局

不同于传统化疗手段，免疫治疗通过增强或正常化人体自身免疫系统抑制和杀伤肿瘤细胞。免疫检查点抑制剂的作用机理可以简单理解为 “刹车”原理[7]。癌细胞会在免疫细胞的必经之路上设置很多的“路障“，同时巧妙地把自己伪装成一只“无辜的羊”。免疫检查点可抑制机体适应性应答，令肿瘤逃避免疫系统的监视，针对靶点的阻断剂可松开抑制机体正常免疫的“刹车”，“扯下羊皮”、“清除路障”，从而达到抗肿瘤效果。

近年来，恶性肿瘤患者长期生存率多年来一直没有太大的改善。随着越来越多免疫治疗临床试验得出积极数据，尿路上皮癌的治疗迎来了新的突破口。《膀胱癌诊断治疗指南（2019版）》首次将免疫治疗列入MIBC的治疗方法当中，并指出：使用免疫检查点抑制剂（ICI）治疗、尤其是使用PD-1/PD-L1单抗在膀胱癌患者中表现良好[3]。

随着ICI的疗效逐步得到相关临床数据的证实，ICI对膀胱癌适应症的探索已经由二线治疗逐渐前移至一线治疗。毋庸置疑，从2016年到2020年，在这近四年时间内，膀胱癌的治疗，尤其是免疫治疗的应用，让更多膀胱癌患者看到了生存的希望。在即将迎来的2021年，希望膀胱癌治疗方式能够继续发展，带来更多“惊喜”，带来更多“生命的奇迹”！

参考文献：

1、Global cancer facts and figures。 ACS Web site。 https：//www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/global-cancer-facts-and-figures/global-cancer-facts-and-figures-4th-edition.pdf， Source： GLOBOCAN 2018。

2、NCCR： National Central Cancer Registry of China。

3、《膀胱癌诊断治疗指南（2019版）》

4、《膀胱癌诊断治疗指南（2018版）》

5、家庭医生《对话专家，从真实故事中了解膀胱癌的那些“真相”》https：//mp.weixin.qq.com/s/sYfbRxhKCjK36_TzTJjEdg

6、《复杂性膀胱癌治疗方式争议与进展》 高江平

7、Ribas A。 N Engl J Med.2012；366：2517-2519。

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