手术联合粒子植入 双管齐下治疗脑胶质瘤

　　近来，广州市红十字会医院神经外科对胶质瘤患者采取手术切除联合碘125（125I）粒子植入内放射治疗，取得良好效果。

　　患者刘先生，46岁，2011年10月无明显诱因出现头痛，反应迟钝，言语不流利，记忆力下降，2011年12月到广州市红十字会医院神经外科就诊。头颅影像学显示左侧大脑颞顶叶肿瘤，大小约6×7×7cm3，肿物周围大片低密度水肿，左侧脑室受压变窄，大脑中线右偏约1.5cm。术前诊断为左侧大脑颞顶叶胶质瘤并囊变出血。2011年12月15日实行“左颞顶枕部开颅，肿瘤切除+瘤腔125I粒子植入术”。术中切除颞、顶叶大部分肿瘤，在残余瘤灶和肿瘤周边植入125I粒子0.7mCi35颗，粒子间隔1～1.5cm。病理结果显示神经胶质母细胞瘤并弥漫性坏死（WHO-IV级）。术后刘先生病情恢复理想，痊愈出院，定期在广州市红十字会医院门诊随访。生活基本自理，能正常行走。神志清，言语流利，对答基本切题，检查合作，定向力、记忆、理解、计算力、自知力基本恢复正常。

　　2012年7月刘先生再次出现头痛，右侧肢体乏力，行走困难。门诊复查头颅MRI显示左侧颞叶肿物，水肿严重。考虑胶质母细胞瘤复发。2012年9月6日在广州市红十字会医院再次接受手术切除联合125I粒子植入内放射治疗，切除左颞顶叶胶质瘤，瘤腔植入125I粒子。术后复查头颅MRI显示肿瘤基本全切。病理证实脑胶质肉瘤并广泛性坏死（WHO-IV级）。目前刘先生恢复良好，神清、合作、无失语，无偏瘫等并发症。

　　2012年12月9日术前CT

　　第一次手术后3月CT复查，肿瘤全切无复发

　　2012年7月20日MRI显示肿瘤复发

　　2012年9月7日第二次术后MRI复查

　　胶质瘤是中枢神经系统(CNS)最常见的肿瘤，恶性程度高，预后差，死亡率及复发率高。一般Ⅲ级者生存2～3年，Ⅳ级(如胶质母细胞瘤)生存1年左右。脑胶质瘤由于其侵蚀或浸润性生长的特点，大多数患者术后或放疗后复发。恶性胶质瘤术后复发如不进行辅助治疗，生存期为3.2±1.6个月。一般认为，多形性胶质母细胞瘤单纯接受手术治疗，半年内死亡率达50%，1年内死亡率几乎达100%。因此目前对胶质瘤的治疗一般采用综合治疗方案，即首先手术争取最大范围安全切除肿瘤，然后根据组织病理学结果联合放疗或者化疗，以提高局部控制率，延缓复发，延长生存期。

　　神经外科李良平主任介绍，目前脑胶质瘤的放射性治疗有远距离和近距离放疗两大类。125I粒子永久性植入内放射治疗（又称间质内放疗）是近距离放疗的一种，也是一种新的脑肿瘤放疗方法，主要在脑肿瘤全切、次全切之后，用植入器在直视下将125I粒子植入术腔壁上，直接杀伤残留的肿瘤细胞。125I体内照射治疗已广泛地应用于恶性肿瘤的治疗，尤其是前列腺癌、肺癌和脑肿瘤。国外研究报道125I体内照射治疗对周围正常组织损伤小，可提高局部控制率，延缓恶性脑瘤复发，延长生存期。巴西圣保罗大学一项研究显示，125I粒子植入治疗胶质瘤，低分级胶质瘤平均生存期42个月，5年生存期50%以上，胶质母细胞瘤平均生存期10个月，2年生存率40%，转移瘤平均生存10个月。

　　 125I粒子永久性植入内放射治疗脑胶质瘤  7个优势

     李良平主任称，与普通外放疗相比，125I粒子永久性植入内放射治疗脑胶质瘤的优势在于：(1) 放射源强度较小，而且治疗距离较短，辐射直径仅为1.7 cm，实现精确放射治疗，降低正常组织受照射计量。(2）放射源的半衰期为60.1 d，经1年(6个半衰期)后，放射能量仅存留原来的1.6%；(3) 外放射治疗时受照射组织吸收剂量每分钟2～4 cGy，而内放射治疗每小时仅0. 3～1. 0 cGy，这种持续低剂量率放疗能减少对正常神经细胞的损伤。(5) 持续低剂量的照射，可使肿瘤组织内分裂周期不同的肿瘤细胞得到均匀照射，提高照射效率；(6) 外放射治疗时，放射线必须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤，而125I粒子射线直接作用肿瘤组织，正常组织受照射剂量很小；(7) 恶性颅内肿瘤组织中存在许多乏氧细胞，外放射治疗时对氧效应的依赖性很强，而125I粒子永久种植近距离内放射治疗可以在低氧状态下阻碍亚急性脑坏死，帮助放射损伤的修复。

　　125I密封籽粒及植入枪

　　植入粒子

　　李良平主任特别指出，目前在国内多是使用立体定向仪将125I粒子永久性植入胶质瘤，类似手术切除联合125I粒子植入内放射治疗开展得还不多，研究报道也还少。其实手术近全切除加术中125I粒子植入的患者效果更好。2000年，美国俄亥俄Patel等报告40例复发的胶质母细胞瘤，在手术大部切除后行低剂量率125I粒子瘤床植入，植入后生存47周；7例仍存活，平均生存59周。

    手术联合125I体内照射治疗胶质母细胞瘤  2个成功案例

　　第一例手术联合125I体内照射治疗胶质母细胞瘤取得了良好效果，极大鼓舞了广州红会医院神经外科医务人员。在李良平主任带领下，神经外科再接再励又完成了第二例手术切除联合125I粒子植入内放射治疗。患者杨先生，男，52岁。2012年8月25日因反复头晕，头痛1月，加重1周入院。头颅MR显示左颞叶占位，胶质瘤可能。2012年9月4日行左颞叶肿瘤切除+125I粒子植入术。术后复查头颅CT增强显示左侧颞叶肿物完全切除。病理结果显示胶质母细胞瘤。现杨先生恢复良好，神清、合作，无偏瘫、失语等并发症，已能下床行走活动。

　　术前MRI增强

　　术后MRI增强显示肿瘤基本全切

　　李良平主任最后指出，现在不少医务人员对125I粒子内放疗技术还存在一些顾虑，主要担心辐射影响健康。其实只要遵守操作规程，遵守相关防护条例，该技术还是比较安全的。125I籽粒平时密封在铅罐，籽粒直径0.8mm，长度4.5 mm，壁厚0. 05mm。为纯弱Y放射源，半衰期60.2天，能量28~35 keV，最大组织穿透力1.7~2cm，仅能穿透0. 025 mm铅板。125I密封籽粒低能量、低活度，穿射距离短，不易产生放射泄漏。用籽粒植入枪植入，手术者操作过程中始终不接触籽粒，操作安全、易防护。

     125I粒子内放疗技术  术后3护理方法

   （1）距离防护：离放射源1米，对无防护措施的工作人员一般是安全的。

   （2）屏障防护：医务人员在术中和术后处置病人时均应穿防护服（铅衣）、戴防护眼镜和手套。

   （3）植入完成后，手术材料及垃圾用放射探测仪检测有无放射源失散，按放射废物处理。

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