恶性肿瘤的营养治疗

　　恶液质是癌症患者死亡的最常见原因之一,约有5%~25%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良和耗竭,而非肿瘤本身。营养不良与患者的生活质量和活动能力下降、肿瘤对治疗的应答性下降、机体不良反应增加,以及生存时间缩短相关。恶性肿瘤对患者营养状况产生的影响与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。相比于非消化道肿瘤和早期肿瘤,消化道肿瘤和中、晚期肿瘤对机体营养状况的影响更大。体重下降和营养不良的发生率,在乳腺癌患者中为9%,而在食管癌患者中则高达80%。随着肿瘤负荷的增加,机体受到的影响亦增加,可出现一组以厌食和组织消耗为特征的进行性营养状况恶化的症候群,通常称之为癌性恶液质。约有33%~75%的癌症患者有厌食表现。在进展期患者中,厌食者高达80%,其中胃癌患者约占60%。在不同种类肿瘤患者中,最易发生恶液质的是胃癌患者,约占癌性恶液质患者的45%。伴有体重下降的癌症患者与体重稳定者相比,前者预后较差。营养不良的肿瘤患者与营养状况良好者相比,前者预后明显较差。

　　导致营养不良和癌性恶液质的因素

　　恶性肿瘤的局部作用、肿瘤导致的代谢改变和抗肿瘤治疗是导致恶性肿瘤患者营养不良和生活质量下降的主要因素。

　　肿瘤的局部作用

　　肿瘤对营养状况的局部作用依肿瘤的部位而异。消化道肿瘤易致消化吸收不良和腹胀甚至梗阻,如咽喉部和食道肿瘤患者可因局部肿快引起吞咽困难和疼痛,胃癌和肠癌则可引起部分或完全性消化道梗阻或出血,导致腹痛、腹胀、失血等,造成摄入减少或贫血等状况。

　　肿瘤改变代谢

　　厌食是多数进展期肿瘤患者的共性表现。控制食欲的神经内分泌中枢位于下丘脑侧部。荷瘤状态下,某些因素改变了对此区域的输入和输出刺激,导致味觉改变和食欲减退。这也可能是中枢对肿瘤产生的负面生理体验与嗅觉、味觉互相整合的作用导致。

　　肿瘤导致的三大营养素代谢异常中,最突出的是糖代谢异常。主要表现为乳酸—葡萄糖(Cori)循环增强,其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增加。肉瘤、白血病患者的葡萄糖更新率约是正常者的2~3倍,胃肠道肿瘤患者葡萄糖生成率的增加与肿瘤负荷相关,而淋巴瘤患者的变化则与常人相差无几。尽管葡萄糖更新加速,但机体对葡萄糖的利用能力却较差,推测随葡萄糖更新增加而产生的大量葡萄糖可能被肿瘤获取并消耗。此外,葡萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸可致体内乳酸堆积或清除率下降,继发恶心和厌食。

　　其次为脂肪代谢异常,表现为脂肪动员增加,体脂丢失成为癌性恶液质的典型特征之一。其原因可能为摄入减少和利用障碍、儿茶酚胺分泌增加、胰岛素抵抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子。当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时即出现体重丢失,仅有脂肪分解代谢加快而无脂肪酸氧化率的同步升高时,由脂肪分解产生的脂肪酸将再酯化为甘油三酯,即甘油三酯—脂肪酸循环增强,该循环过程需消耗能量。促使血清甘油三酯升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶(LPL)活性下降,其下降程度与体重丢失程度相关。例如,肺癌患者脂蛋白脂酶活性下降,体重丢失较明显。乳腺癌患者脂蛋白脂酶水平基本正常,其体重丢失不明显。基于脂肪酸是荷瘤状态下机体所能利用的主要能量物质,也是肿瘤生长所需的重要物质之一,故即使给予外源性脂肪也不能完全抑制癌症患者体内脂肪的持续分解和氧化。

　　其三是蛋白质代谢异常,表现为机体总蛋白质更新率增加,但最终以蛋白质分解大于合成为特征。内源性氮丢失首先体现在骨骼肌的消耗,其后才是内脏蛋白。将处于饥饿状态(10天)的营养不良的肿瘤患者与营养不良的良性疾病者以及健康者相比较,总体蛋白质更新率,肿瘤患者比后两者分别高出32%和35%。不同种类肿瘤患者的总体蛋白质更新率增幅不一,如小细胞肉瘤患者约增加50%以上,肺癌和结直肠癌患者约增加50%~70%,但也有些其他肿瘤患者的蛋白质更新率处于正常状态。

　　抗肿瘤治疗

　　恶性肿瘤的治疗涉及手术、化疗、放疗、免疫和生物治疗等,这些治疗除作用于肿瘤外,亦可从不同方面影响患者的营养状况。如治疗前的各项检查、手术前后所需的消化道准备和处理,常限制了消化道的使用和功能。手术和麻醉应激导致的分解代谢加快。化疗时,化学药物作用于中枢相关受体或局部区域(如胃肠道),产生黏膜炎、舌炎、咽炎和恶心、呕吐等症状,最终影响食欲。咽喉部、胸部和腹部放疗导致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性肠炎影响食物的消化和吸收。

　　此外,对肿瘤的恐惧、焦虑和无望感,以及癌性疼痛,均会使患者的食欲受到抑制。睡眠障碍也会影响患者的营养状况和免疫力。