上消化道出血的西医治疗方法

上消化道出血的治疗，首要任务是止血和防治休克，其次是针对出血原因采取标本兼顾的综合治疗。即便是轻度上消化道出血亦应注意休息。无呕血者，可斟情早些进食，可先进食牛奶再改为少渣饮食，呕血者、中度以上出血或食管静脉曲张破裂出血时，均应严格禁食，待出血完全停止后逐步恢复进食。除食道、胃底静脉曲张破裂患者应禁食2～3日外，溃疡病患者呕血停止后宜进食温凉流汁，逐渐改为半流汁及软食。

可进食温凉的米汤、豆浆、牛奶，每次50～60ml左右，逐渐增加，转为糊状软食。进食可减少胃的饥饿性收缩，中和胃酸，补充营养，有利康复。食管胃底静脉曲张破裂的患者，仍应禁食2至3天。

1、止血

止血是抢救上消化道出血的根本处理措施，但不是出血的病因治疗，止血处置前、中及止血后要进行病因处置和预防再次出血。一般急症止血现多主张应用中西结合两法 进行，以后再按病因进行治疗。

（1）一般紧急止血：除输用新鲜全血对止血有帮助外，可使用以下西药及措施。例如止血敏、安络血、维生素K、对羧基苄胺、止血环酸等，进行静脉滴注，缓推或肌肉注射。

（2）纤维胃镜下止血：紧急纤维胃镜检查不但可以发现病变确定出血部位，而且可能通过胃镜进行各种急症止血措施，实行胃镜下局部止血，包括：

①喷射各种药物于出血部位：如喷洒5%的孟氏液（Monsells solution）、孟氏液内主要内容为硷氏硫酸铁，为收敛剂，可使血液凝固，栓塞出血的血管。

②食道静脉曲张注射硬化剂止血：如使用鱼肝油酸钠（sodium morrthuate）、消痔灵等硬化剂，使血管发生硬化栓塞而止血或预防再出血。

③电凝止血：主要用于溃疡病溃疡出血，动脉出血为最佳适应证。食管静脉出血则不适用。

④激光止血：一般可用氖激光（argon）源，为蓝绿色，易为红色表面吸收，穿透力为0.1mm，据报道止血率可达80%～96%；CO2激光源不能经曲式胃镜导入，穿透力也差，故不实用；钕镱铝石榴石（Nd-YAG）激光穿透力强，可透进0.3mm厚度，止血力强，也有造成小穿孔之可能，故应用时宜注意。

⑤微波止血：使用微波手术器，通过窥镜将电极导入上消化道进行凝血、止血，其理论基础是人体内水分正、负极的位置跟随微波的电场极性而变化，由于电场极性的超高速度变化（2450*10（6）次/S），微波产生热量（电解热），在组织内部起到凝血止血作用，据报道止血效果特别良好。

2、抢救休克

患者置于严密监护之下，定其记录脉搏、血压、尿量及全身微循环情况（如面色、手足温度等），最好能测中心静脉压以指导输液。对大出血患者休克复苏的步骤是：

①检测血型并作交叉配血备血4个单位；

②建立一条通畅的输液通道，除用外周静脉必要时应用锁骨下静脉、颈静脉或贵要静脉插管以便快速输血；

③同时给予初步的止血措施，如止血敏、安络血等；

④如考虑是肝硬化食管或胃底曲张静脉破裂出血，可在大出血停止之短时间，使用三腔管加压；

⑤建立监护记录，进入大出血各项常规检查如血红蛋白、红细胞数、红细胞压积以及随后之肝、肾功能及凝血机制之检查；

⑥对老人或心肌机能不全者最好放中心静脉压管；

⑦对所有休克患者，除非疑有CO2滞留症，均应经面罩给氧每分钟4L，并定期查PH、PO2、PCO2以监护气体交换，并检测酸碱平衡有无紊乱；

⑧在经处理后阳脱不复，气微肢冷，面白唇淡，大汗淋漓，脉微欲绝之患者，可用艾灸回阳法，用艾条施灸关元穴15分钟，艾火与表面皮肤相距以患者能耐受为度。

抢救失血性休克以补足循环血容量为主，在建立通畅的输液通道后，可首先快速输入血浆代用品，如低分子右旋糖酐、706代血浆等，以提高胶体渗透压，恢复有效血容量，改善微循环，以使血压回升，尿量恢复后可改为维持静脉滴注。

恢复有效血容量、纠正失血性休克的最有效措施是输血。但在血源不足的情况下，以不输或少输血能纠正休克为原则。轻度和中度出血，如不反复大量再出血，根据患者以往情况及出血后情况，经上述处理，能维持血压，一般情况尚好时，可以不一定输血。如血压不稳定或有反复出血之可能和重度出血的病例，可输全血，休克基本纠正后，即可不再输血。对于上消化道急性大出血经抢救输血后，本病预后良好，或确定手术止血和止血后即行手术治疗之病例，以及出血原因和部位不明需紧急检查者，输血要积极，宜及早而较足量的输用。

需要反复大量输血和肝功能不良者要注意止血障碍。输用库存血能很快引起不稳定的第V和第VIII因子缺乏，但这些缺陷可通过给新鲜冷冻血浆（FFP纠正，可每输3L血给1瓶新鲜冷冻血浆。并需注意其他止血障碍之因素，如需处理，需在纠正休克和输血过程中同时予以处理。

对于不需要输血之轻度、中度出血病例以及输血后维持恢复病例，和输血间歇期之病例，可使用中药静脉注射剂进行静脉推注或静脉滴注。如用养阴和增液注射液（生地、麦冬、玄参等）200m1；或用参麦注射液（人参、麦冬）以100ml加入500m15%葡萄糖盐水中静脉滴注，以输液救阴。对于气血衰脱、阳气暴脱之病例，使用参附青（红参、附子、青皮等）注射液100ml加入500m15%葡萄糖生理盐水中快速静脉滴注；也可用积实注射液（枳实）5～10ml加入25%葡萄糖液20ml中先进行缓缓静脉注射，以回阳固脱。

在补足有效循环血容量前一般不主张用升压药。如已补足有效循环血容量，血压仍不恢复，则可斟情使用，并积极寻找影响复苏的其他原因。

3、消化性溃疡与糜烂性胃炎出血的治疗

胃酸分泌过多和粘膜屏障损害是消化性溃疡与糜烂性胃炎的主要因素，除上述止血措施可以适当选择进行止血外，制酸剂和粘膜保护剂是经常选用的止血措施；甲氰咪胍能减少胃酸-胃蛋白酶量，且有人认为这种H2受体桔抗剂，可以在粘膜损伤部位写拮抗组织胺引起的血管扩张，从而减少出血。常规使用多用400～1200mg/24小时，放在滴注液中分3次静脉滴注，使用1～2周后，改用口服维持。有人用去甲肾上腺素8～10mg溶于冰盐水100～250ml中，分次口服止血。虽能收缩血管，但大量或过度低温之盐水，对粘膜之血液微循环可能有影响，而较大血管之出血是否也能起到作用，需进一步研究。

4、肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗

除可选用以上一般止血方法和胃食道窥镜下注射硬化剂止血外，经常使用的急症止血法还是三腔管压迫止血，对中、小量出血效果较好；对大出血，可作为急症手术前的止血措施，对挽救大出血患者生命，争取急症手术能起到决定性的作用。 加压素或垂体后叶素滴注是治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血之老药，能使内脏小动脉收缩或使肝内动脉、门静脉分流关闭，降低门脉压而止血，并可促进肠蠕动，有轻度的导泻作用，有利于肠道内积液清除，但对冠心病、高血压病、心衰、孕妇等不适用。使用时可用垂体后叶素10U加5%葡萄糖20m1，静脉缓慢注射，或用20u加入10%葡萄糖200ml中静脉滴注，1h滴完。一日二次。其副作用是有心悸、胸闷、腹痛、恶心等。因其收缩肝动脉易致肝细胞缺氧，所以不能久用，血止即停。对心血管系统之副作用，最近有人在使用加压素之同时，如持续滴注加压素0.33～0.4U/分钟，并给予舌下含服硝酸甘油0.6mg每30分钟，或用40ug/分钟同时静脉滴注，则可能预防心血管严重并发症及副作用。

最近研究，口服β受体阻滞剂心得安20～180mg，2次/日，使心率减少25%的药量，能使门脉压显著降低，在出血停止后的10～15天内连续服用，可防止近期再出血，降低再出血率。

最近也报道钙通道阻滞剂异搏定静脉注射10mg后，可使肝静脉楔嵌压和游离肝静脉压的压差下降14%。硝基吡啶（心痛定）口服或舌下含用10mg，3次/日，也可降低急性出血后的再出血率。并有人认为汉防己甲素效果最好，且能抑制肝纤维化或使纤维化逆转。此外，尚有经内脏血管止血法，包括选择性动脉内灌注血管收缩药到出血血管和经皮穿到门脉内插管栓塞疗法止血，但因技术难度大，副作用多，患者不易接受等，不易推广。

5。急诊手术治疗内科保守治疗无效者，反复出血不止，或有其他手术适应证者，应考虑急诊手术。各种疾病引起的上消化道出血手术适应证应根据各种不同情况而定。

6。外科治疗

上消化道出血患者遇有以下情况应采取手术治疗：积极的内科治疗24小时以上出血未能停止，或连续输血800ml以上血压仍不能维持；内科止血后，短期内又反复大出血；胃镜下出血灶为小动脉喷血，皆可考虑外科手术治疗。据统计65岁以上的老年上消化道出血患者，急诊手术死亡率比择期手术高9倍，故内科治疗如能暂时稳定病情，应尽量采取择期手术的方法。

约有1.5%～22%复发性溃疡出血患者，内窥镜检查发现溃疡出血部位的动脉糜烂或血管造影时造影剂外渗时，均有手术治疗指征。手术方法有胃次全切除、迷走神经切除、幽门成形术或迷走神经切除加幽门切除术。同时亦可针对其他各种病因选择手术治疗方法，如肿瘤切除、贲门粘膜撕裂修补等。对结肠息室病或肠道毛细血管扩张症引起的出血，除了血管内滴注垂体后叶素外，亦可作节段性肠道切除。