胃食管反流病久治不愈或反复复发怎么办？

大多数胃食管反流病（GERD）经正规治疗和处理后都可以很快消除反酸、反食、烧心或胸痛等症状。但有些患者症状缓解不明显，或停药后症状很快复发。所谓的难治性胃食管反流病（RGERD），目前定义尚不明确。一般认为：使用标准剂量的质子泵抑制剂（PPI）每日2次，反流性食管炎治疗8周后黏膜糜烂无愈合迹象者，或非糜烂性反流病治疗4周后典型的反流症状仍无法得到满意缓解者，可视为对PPI耐药。GERD久治不愈或反复复发给患者带来极大的困扰，甚至造成了并发症。下面几点分析其原因及探讨相应的处理措施。

1、是否正确用药

包括是否正确挑选高效药物，目前认为PPI比H2受体拮抗剂缓解症状的效果更好；对PPI效果不好的，多数是与抑酸不足有关，首先了解用药的依从性，要明确是否足量、按时服药，疗程是否足够。一般PPI的用法是标准剂量每天1至2次，于餐前半小时至1小时服，应注意一般片剂或胶囊必须整片整粒吞服，切勿咬碎。现有一些微囊剂型，允许拆开胶囊，但微囊不可嚼碎。其次应注意是否PPI耐药，由于人体药物代谢的基因型不同，各种PPI的代谢途径也有差异，所以不同人对不同PPI的效果是不同的，必要时可更换另一种PPI观察疗效。另外，对那些症状较严重或存在糜烂性食管炎者，临床上可加用H2受体拮抗剂（睡前）或黏膜保护剂（餐后）以增强疗效。对那些停药后症状马上复发者，可能与PPI骤然停药有关。临床研究显示采用逐渐减量至停药的方法更有效防止症状复发，即所谓的“降阶梯”疗法。也可用最低有效剂量维持治疗或按需间歇性用药治疗。

2、是否存在消化道动力障碍

食管低动力状态使食管推进性蠕动减弱，胃排空障碍胃内容物潴留可使胃内压升高，肠道传输障碍致胃肠道压力增加，这些均可加重反流发作的频率和严重度，此时常伴有腹胀或便秘等症状。这种情况下可加用胃肠促动力药治疗，可促进消化道推进性蠕动，减少反流，改善症状。

3、食管-胃连接处是否存在组织结构缺损

如食管裂孔疝、食管术后结构受损等，这种情况只靠抗反流药物治疗常无法完全解决问题，必要时可手术治疗。另外，全身系统性疾病如硬皮病、淀粉样变性等累及食管所致的反流，须以控制好原发病为前提，

4、诱发或加重症状的因素是否消除

（1）药物影响：是否正在服用影响下食管括约肌（LES）压力和胃肠动力的药物，如：ß肾上腺素能受体激动剂､肾上腺素能受体拮抗剂､抗胆碱能药､钙离子拮抗剂、多巴胺受体激动剂、茶碱､硝酸盐类药物、某些精神神经类药物等。如果反流症状疑与使用这些药物有关，则应根据病情调整用药。

（2）生活方式和饮食习惯：一些被疑可加重反流病的生活方式和饮食习惯如：不吃早餐、饥饱无度、熬夜、酗酒、抽烟、餐后激烈运动、饱餐后即平卧、着紧身衣服、高脂高糖饮食、进食过度刺激的食物或饮料等。这些不良习惯，不但加重反流症状，同时也容易造成身体其他器官功能的损伤，应努力加以克服。

（3）肥胖：肥胖影响抗反流治疗效果也不应被忽视，肥胖和超重可从代谢异常、影响胃肠动力、增加腹内压等多方面促进胃食管反流，加重反流的症状。有必要有计划的调整营养结构及控制体重。

5、反流症状是否其他因素有关

（1）食管感觉异常：有研究发现一些PPI治疗无效患者的烧心或胸痛不是酸反流引起的。食管pH阻抗联合监测发现其中一部分患者的症状只是与弱酸或非酸反流相关（症状指数阳性），也可能患者存在内脏高敏感性，对非酸刺激过度敏感而出现症状；而在另一部分患者中，其症状与反流不相关（症状指数阴性），即所谓“功能性烧心”。这种情况只有求助于精神神经调节剂或寻求心理咨询。

（2）嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）：部分EoE 患者PPI治疗无法缓解症状，EoE的病因及发病机制还不十分清楚，一般认为是一种免疫介导性疾病，内镜检查及活检有助于确诊，可局部应用皮质激素，建议多学科诊治处理。

综上所述，GERD久治不愈或反复复发的原因是多方面的，需详细分析原因，采用个性化的处理方案，才能尽快控制症状，防止并发症的发生。

指导专家：林金坤

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