儿童癫痫用药“六注意”

　　癫痫(epilepsy)是小儿时期常见的、病因复杂的神经系统综合征。由于脑部兴奋性过高的神经元产生过度的放电,而引起短暂的大脑功能紊乱所致，具有突然发生、反复发作的特点。根据病变累及大脑的部位，临床可表现为运动、感觉和自主神经等不同程度的障碍。

　　据报道我国癫痫的患病率为0.7%，儿童青少年为高发人群，大多数病人在10岁以前发病。目前，癫痫已成为儿童的常见病和多发病。抗癫痫药物(antiepileptic drugs，AEDs)在癫痫的预防和控制发作治疗上起着至关重要的作用。

　　目前常用的抗癫痫药如下表所示

　　抗癫痫药 临床应用时间

　　苯巴比妥（ PB）1912年

　　苯妥英钠（ PHT）1938年

　　扑痫酮 1952年

　　乙琥胺 1958年

　　卡马西平（德理多 CBZ）1963年

　　丙戊酸钠 （德巴金VPA）1963年

　　氯硝西泮 1975年

　　氯巴占 1975年

　　新抗癫痫药

　　氨己烯酸1989年

　　拉莫三嗪 （LTG)1991年

　　非氨酯 1993年

　　托吡酯（妥泰TPM）1995年

　　左乙拉西坦 1998年

　　大部分癫痫患儿需要长期治疗，服用药物的时间一般都较长，在用药过程中患儿及其家长必须注意以下几方面问题，才能够更好地控制和治愈疾病。

　　1．注意严格遵医嘱服药，勿擅自加量或减量

　　癫痫病患儿需要长期的服药治疗，在这期间有的患儿家属担心长期使用AEDs后的毒副作用，少服或漏服AEDs，但剂量不足不仅影响药物的疗效，而且延长了病程，甚至会使癫痫反复发作，从而发展为难治性癫痫。有的患儿家属则是在患儿出现癫痫发作后自行加大药物剂量，从而出现中毒症状。甚至有的认为药物疗效不佳擅自停药等。其实坚持治疗十分重要。即使服用中药或伴发其他疾病，也应征得医生同意才能改变。因此患儿及家属应知道遵医嘱服药的重要性，要正确对待疾病，不能随便更改医嘱。

　　⑴近期不良反应　出现的近期药物不良反应有神经系统异常、胃肠系统反应、引起药疹等常见不良反应。神经系统异常包括嗜睡、疲乏、共济失调、行为障碍、思维障碍、兴奋、自主神经功能失调等，常发生在治疗开始阶段，而且与剂量相关，大多于2周内减轻或自行消失，亦可由小剂量开始逐渐增加剂量而减少不良反应；AEDs引起胃肠系统刺激症状常常也出现在开始治疗时，可表现为恶心、呕吐、纳差、腹泻等，饭中或饭后服药或改服肠溶衣剂型是较好的解决办法；传统AEDs以卡马西平引起药疹为常见，在新型AEDs中以拉莫三嗪(LTG)为最常见，其中重型药疹的发生均因发生药疹后未及时停药，由轻型进展为重型，包括大疱性表皮松解型药疹和重型多型红斑型药疹，此时应立刻停用可疑致敏AEDs，可给予抗组胺类药物以及要防止继发感染，及时就医。

　　⑵远期不良反应　出现的远期药物不良反应可会有骨损害、影响认知功能、肝受损、体重增加或减少等。患者长期服用AEDs，如PHT、 PB、CBZ可致骨密度降低及继发性骨折危险增加，引起骨损害的主要机制可能是诱导肝酶，引起维生素D3的分解代谢加速，在长期服用AEDs时应定期检测骨代谢相关指标，必要时加用钙制剂及维生素D剂辅助治疗；对小儿认知功能的影响比成人要明显，影响认知功能主要集中在神经运动速度、注意力、知觉、记忆力几个方面，传统AEDs中丙戊酸钠(VPA)影响最轻，新型AEDs较传统AEDs对认知功能的损害轻，但有关托吡酯(TPM)影响认知功能的报道较多，目前建议缓慢加量，减少不必要的多药治疗，并有条件地进行血药浓度监测，以尽量减少认知功能的损害；AEDs可以出现肝功能受损，尤其VPA可引起肝功能衰竭，其中3岁以下的儿童风险最大，目前还是缺乏特定的检查项目预测此严重的不良反应，但一些可反映蛋白合成的检验项目如凝血酶原时间可能具有实用意义；VPA常导致体重增加，有可能比较显著，因此所有患者在接受VPA治疗前都应了解这种风险的存在，TPM可出现体重下降。

　　⑶特殊不良反应　PHT常常会发生齿龈增生，并且儿童的发生率高，应加强口腔卫生和按摩齿龈。TPM对伴有潜在肾石病因素的患者可能有增加肾结石形成的危险，足够的饮水可以减少肾结石发生的风险；还可出现少汗或无汗、低热，尤其在≤6岁、夏天以及剂量较大的时侯更容易发生，同样保持适当的饮水量及减少活动可以在一定程度上减少与发热有关的不良事件。警惕AEDs引起的造血功能抑制，白细胞减少、血小板减少等。

　　3．注意正确服用AEDs：

　　⑴癫痫治疗的长期性决定了抗癫痫药不能停服，如忘记或漏服，可在下一次服药时补上，使每日剂量保持恒定，以维持稳定有效的血药浓度。但对于短衰期的药物如地西泮类，最好不要两次药物同服。

　　⑵缓释片不可研碎服，如德巴金（丙戊酸钠缓释片）、得理多。

　　⑶饮食与服药时间：胃内食物可能会稀释或吸附药物，或者与药物结合，影响药物吸收。丙戊酸钠餐后吸收延缓，宜餐前服；苯妥英钠、卡马西平和食物同服可增加吸收。

　　4．注意患儿治疗期间得其它病的处理

　　当癫痫患儿患了其它疾病(如常见的上感、腹泻等)时，不少家属临时将AEDs停几天，这种情况是十分危险的，突然停服AEDs有可能导致严重的癫痫持续状态。当癫痫病人服用AEDs治疗中患了其它疾病时，不但不能减少或暂停AEDs，而且因发热、腹泻等加速药物的排泄，可使原来有效的血药浓度暂时降低。因此，在上述情况下还需暂时稍增加一些AEDs剂量。另外，在服用其它药物时，要注意这些药物对AEDs的吸收、代谢、排泄有无影响，及时测定AEDs血浓度，酌情临时增加或稍减AEDs，在抗癫痫药与治疗其它疾病药物同时服用时，要注意AEDs对这些药物的吸收、代谢、血浆蛋白结合及排泄的影响。也要注意大剂量应用β-内酰胺类抗生素和甲硝唑容易诱发癫痫，氟喹诺酮类药物静脉滴注过快可致脑组织内浓度升高过快，也会诱发癫痫等。

　　5．注意要经常复诊，定期复查

　　尤其在治疗的开始阶段(3个月以内)，经过复诊，医生可摸索出服用何种AEDs最好，最适剂量是多少，同时可及时发现一些患儿及家属不能发现的毒副作用，并及时作出相应处理。如防止白细胞、血小板减少出现的严重的后果（如出血不止、严重的感染难以控制）等，同时用药期间要监测其它不良反应引起的各种体症、症状,如肝功能。

　　6．注意生活管理

　　家长在监督患儿服药依从性的同时，应仔细观察患儿用药后的反应，尤其在刚调整给药方案后。在用药过程中，家长要做好患儿的生活管理，注意观察患儿的病情变化以及患儿的心理状态等情况，照顾好患儿的饮食生活起居，积极避免各种各样的诱发因素；尽量控制患儿看电视、玩游戏、上网时间；避免过度劳累、精神过度紧张兴奋；注意患儿的安全，尽量避免到危险的地方去；季节变化及时增减衣物，尽量避免感冒发热；调节饮食，避免过度饥饿或者进食过饱等；管理好患儿的生活，能够减少癫痫的发作次数和严重程度，减少药物剂量。应该督促做血药浓度定期监测，以免因年龄增长体重增加导致血药浓度下降致使疾病的复发。有些抗癫痫药如PHT、CBZ的生物利用度十分易变，CBZ在受潮的情况下其生物利用度可减低50%。苯妥英钠(PHT)、卡马西平(CBZ)、托吡酯(TPM)等都需遮光密封保存，其它AEDs也都要在室温干燥处储藏。一般应备足经常服用的药物，除此之外应备一些临时可以很快发挥作用，又使用方便的AEDs，以备突然发作或发作较频时之用，如安定注射剂。

　　根据不同的发作类型我院目前常用的抗癫痫药包括：

　　发作类型 传统药 新药

　　局灶性发作 丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥托吡酯

　　强直-阵挛发作丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平托吡酯

　　失神发作丙戊酸钠、氯硝安定托吡酯

　　肌阵挛、失张力丙戊酸钠、氯硝安定、硝基安定托吡酯

　　强直发作苯巴比妥、氯硝安定托吡酯

　　West Ｓ．丙戊酸钠、ACTH、强的松、氯硝安定托吡酯

　　Ｌ-ＧＳ．丙戊酸钠、氯硝安定、硝基安定托吡酯

　　青少年肌阵挛癫痫丙戊酸钠托吡酯

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