合理选择抗菌药 提高社区获得性肺炎治愈率

　　肺炎分为医院获得性肺炎及社区获得性肺炎。都是细菌性肺炎。只是临床上，因为这两类肺炎的致病菌有很大不一样，所以分此两类。社区获得性肺炎一般是由于肺炎链球菌引起的。社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

　　CAP住院患者初始抗菌药物治疗失败可导致住院时间延长、住院费用增加、死亡率增高，如何避免或减少CAP初始抗菌药物治疗失败是CAP诊治中的主要难点之一。《欧洲呼吸杂志》于今年9月发表了一篇题为“Treatment Failure in Pneumonia: Impact of Antibiotic Treatment and Cost Analysis”的文章，对德国的CAP住院患者就CAP治疗失败与初始抗菌药物治疗及经济费用相关性进行了多中心前瞻性研究。

　　该研究包括来自德国22个社区医院的1236名CAP住院患者，平均年龄69.6±16.8年，女性691名（55.9%），将其分为两组：第一组包括所有初始治疗采用静脉滴注莫西沙星的患者（M组）；第二组为初始治疗使用其他抗菌药物的患者（S组）。该研究中评估肺炎的严重程度，采用肺炎严重度指数（PSI）和CRB-65评分，这里的治疗失败（Treatment Failure，TF）被定义为治疗72 h后将原来的抗菌药物换成一个更广谱的抗菌药物，包括增加另一类抗菌药物或改为同类但抗菌谱更广的抗菌药物。而更换为抗菌谱较窄的抗菌药物属于降阶梯治疗，不被认为是治疗失败。

　　该研究结果表明，1236名CAP住院患者中197名治疗失败，占15.9%，治疗失败导致住院天数延长（15.4±7.3 d vs. 9.8±4.2 d；P <0.001），并且增加了平均治疗费用（€2206 vs. €1284；P<0.001）。在基础疾病方面，治疗失败中合并充血性心力衰竭患者（CHF）比率较高，为38.6%，而治疗成功者中为31.7%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。该研究中治疗失败与有无COPD、糖尿病、肺部肿瘤无明显关系。治疗成败与肺炎严重程度有关，如CRB-65=0，治疗失败率为11.0%，低于平均失败率，而当CRB-65 ≥2，治疗失败率为20.30%（P=0.004）。

　　研究还发现，莫西沙星治疗组治疗失败明显低于其他抗菌药物治疗组（10.9% vs 20.6%， P<0.001），该研究中1236名患者有596（48.2%）初始治疗使用莫西沙星。轻度到中度肺炎（CRB-65评分0~1分），与单一使用β-内酰胺类抗生素或联合治疗比较，莫西沙星治疗失败率更低，统计学上有显著差异（8.0% vs 19.9%，P<0.001）对重症CAP患者莫西沙星治疗的失败率与β-内酰胺类抗菌药物联用大环内酯类抗菌药物没有显著差别。但是，经多变量分析，调整后治疗失败风险依然是以初始接受莫西沙星治疗组最低。

　　所有患者使用抗生素治疗首先都给予静脉内给药，65.5%（1236名患者中的809名）换成口服，即序贯疗法。接受莫西沙星治疗的536名患者中471名进行序贯疗法（79.0%），而对照组（S组） 640名患者中仅338名进行序贯疗法（52.8%，P<0.001），差异显著，即接受莫西沙星治疗的患者，更多进行序贯疗法，从而使静脉治疗的平均持续时间显著减少（2.7±1.8 d，对照组 5.4±2.5 d，P<0.001）。

　　该研究中CAP患者死亡率为7.1%（88例1236例）。正如预期的那样，患者死亡率随肺炎加重而增加，由CRB–65 = 0的2.3%上升到了CRB–65=4分的50%。初始抗菌药物治疗失败者死亡率增高了3倍(17.3% vs. 5.2%；P<0.001)。另外，虽然两组患者在肺炎严重程度、患者性别年龄构成、合并基础疾病方面都具有可比性（除了糖尿病病人在M组比例更高外），死亡率在两组之间还是有差异的，S组的死亡率明显高于M组（6.7% vs. 3.8%；P=0.034），但是，治疗失败的死亡率在两组中没有显著性差异（18.9% vs. 13.8%；P=0.374）。

　　这项研究主要结论是：

　　（1）CAP 治疗失败延长了住院时间，使治疗费用显著升高；

　　（2）CAP治疗失败与CAP严重度有关，经验性抗菌药物的选择更能影响治疗失败的风险；

　　对CAP治疗失败患者，须仔细分析原因，如诊断是否正确、有无合并基础疾病、何种病原体、有无耐药尤其是多重耐药、以及抗菌药物选择是否合理等。

　　及时正确识别并处理并发症（如脓胸）、基础疾病及影响机体免疫功能的其他相关因素可降低CAP治疗失败。除肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂等众所周知的因素外，该研究提示合并充血性心力衰竭是CAP初始治疗失败的一个危险因素，近年来已有报道，值得我们临床医生注意。由于感染特别是呼吸道感染常引起心力衰竭急性加重，因此患有心脏病心力衰竭的患者往往长期反复使用过抗菌药物，导致细菌耐药甚至多重耐药，有研究报道，心力衰竭患者发生CAP多为革兰氏阴性菌为主的混合感染，且多为多重耐药。

　　正确选择CAP抗菌药物是降低治疗失败的关键。随着CAP严重程度的增加，治疗失败率也相应增高。因此，选择抗菌药物时需全面评价疾病的严重程度，同时结合患者疾病临床特征、个体生理特点、特定细菌感染风险的危险因素等。目前评价CAP的严重程度有PSI、CURB-65和CRB-65评分等方法，上述的CRB-65评分较简单实用。

　　该研究也显示，对轻中度肺炎（CRB-65<2）患者，β-内酰胺类抗菌药物联合大环内酯类抗菌药物并不影响治疗失败率，只有对重度社区获得性肺炎，联合用药才可降低治疗失败率和死亡率。我国社区获得性肺炎指南也建议，对青壮年无基础疾病的轻度肺炎采用单药治疗，如青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素（强力霉素）、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。

　　值得注意的是，该研究显示，轻度到中度肺炎，单独使用莫西沙星治疗时其治疗失败率较β-内酰胺类单用或联合治疗更低，体现了莫西沙星治疗CAP的优势。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、非典型致病菌和厌氧菌均有较强的抗菌作用。其药效持续时间长，组织穿透力强，能迅速渗透至肺组织，尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中，使组织远高于血清浓度。

　　另外，及时进行序贯疗法，不仅可减少药物成本，还能缩短住院时间，从而减少医疗费用。正如该研究所示，由于莫西沙星口服生物利用率高，更易于序贯治疗，从而有利于进一步减少医疗费用。

　　总之，研究说明，选择抗菌药物，应当视乎CAP的不同严重程度，这样可以降低治疗失败率和死亡率，缩短住院时间，减少治疗费用。