六类抗生素在治疗CAP上的优势

　　有对重度社区获得性肺炎，联合用药才可降低治疗失败率和死亡率。我国社区获得性肺炎指南也建议，对青壮年无基础疾病的轻度肺炎采用单药治疗，如青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素（强力霉素）、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类（如加诺沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等）。

　　1、β-内酰胺类

　　β-内酰胺类副反应少、安全性高，大多数品种对肺炎链球菌有高度活性，对流感嗜血杆菌也大多能覆盖，是治疗CAP的主要药物之一。但β-内酰胺类不覆盖不典型病原体，如果考虑不典型病原体感染，则不能单用β-内酰胺类，由于北美的专家认为CAP治疗必须覆盖不典型病原体，因此一般不推荐单用β-内酰胺类。

　　（1)青霉素类

　　半个世纪以来，青霉素一直作为治疗肺炎链球菌的首选药物被推荐，但自上个世纪九十年代以来，一是出现肺炎链球菌对青霉素的耐药，二是不典型病原体在CAP的重要性被强调，目前各国的指南已经基本不推荐青霉素作为CAP的首选治疗，仅限于血培养肺炎链球菌阳性的病人，如果青霉素敏感，可以推荐青霉素治疗。但在我们国家，考虑到经济发展的不平衡，在没有青霉素耐药危险，不典型病原体可能性不大的情况下，青霉素还有其一定的地位。而半合成青霉素氨苄西林和阿莫西林，由于加强了对流感嗜血杆菌的活性，特别是阿莫西林良好的生物利用度和药动学参数，高剂量的阿莫西林在欧洲和北美的指南中被推荐，阿莫西林加克拉维酸的制剂在考虑有流感嗜血杆菌耐药时替代阿莫西林的方案。而哌拉西林、阿洛西林等脲基类半合成青霉素一般仅用于考虑假单胞菌感染危险的联合治疗中。

　　（2）头孢菌素

　　一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定其抗菌谱相当于阿莫西林，但对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的活性不如阿莫西林，因此只能作为替代阿莫西林的次选方案被推荐，事实上这样的机会并不多见。而二代头孢菌素头孢呋辛其对肺炎链球菌和阿莫西林的抗菌谱和抗菌活性基本和阿莫西林相当，而且对于低耐的青霉素的肺炎链球菌头孢呋辛有较好的活性，因此尽管口服制剂头孢呋辛脂其生物利用度不如阿莫西林，但由于阿莫西林没有静脉制剂，因此静脉用在CAP的治疗上有一定的地位，口服二代头孢头孢丙烯由于生物利用度高，其抗菌谱和阿莫西林相当，对低耐的肺炎链球菌有活性，可作为轻症或序贯的CAP治疗。三代头孢菌素中的头孢噻肟、头孢曲松对于头孢呋辛，对肺炎链球菌的活性更强，对PRSP的活性超过头孢呋辛，对流感嗜血杆菌包括产酶的菌株有高度的活性，对肠杆菌科的活性远远超过头孢呋辛，其中头孢曲松相比于具有半衰期长的优点，可以在门诊一天一次用药，因此对于有肺炎链球菌耐药危险，或者有基础心肺疾病肠杆菌细菌感染的危险性增加的CAP，头孢曲松和头孢噻肟是很好的适应证。口服的三代头孢菌素如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢托仑酯、头孢特仑匹酯其抗菌谱和抗菌活性和头孢曲松、头孢噻肟相当，可以作为轻症病人的用药或静脉用药后的序贯治疗。其它的三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢他啶由于对肺炎链球菌的活性不如头孢噻肟、头孢曲松，而头孢他啶因为其突出的抗假单胞菌活性而推荐用于有假单胞菌感染可能的重症CAP患者。四代头孢菌素头孢吡肟，其对肺炎链球菌的活性和头孢噻肟相当，兼有和头孢他啶相当的抗假单胞菌活性，因此在需兼顾两者而其它的联合用药不能加强抗肺炎链球菌作用时，可替代头孢他啶的地位。

　　（3）其它头孢菌素

　　头霉素类的头孢西丁其抗菌活性基本和头孢呋辛相当，兼有对厌氧菌的活性，因此可以用于考虑厌氧菌感染的CAP；碳青烯酶类的厄它培南其抗菌谱相当于头孢曲松和头孢噻肟，但其对肺炎链球菌和肠杆菌科的活性更强，可作为头孢曲松和头孢噻肟的次选治疗。其它的碳青烯酶类如亚胺培南、美罗培南由于对假单胞菌、其它耐药肠杆菌科细菌、厌氧菌有很强的活性，一般均用于重症CAP的治疗。

　　2、大环内酯类

　　早期的大内脂类抗生素红霉素其抗菌活性较弱，加上严重的胃肠道反应和静脉炎，限制了其临床应用，一般仅用于青霉素过敏的替代治疗被推荐。新一代大环内酯类罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素的出现大大改善了其药动学的特性，包括半衰期延长、口服生物利用度提高、胃肠道反应大大减少，加上大环内酯类抗生素在肺组织浓度高的固有优势和不典型病原体CAP地位的提高，新大环内酯类在CAP治疗中的地位大大提高，特别是北美的指南中阿奇霉素和克拉霉素作为一线的治疗而被推荐。但大环内酯类抗生素其抗菌谱主要覆盖的是肺炎链球菌和不典型病原体，对流感嗜血杆菌的活性以阿奇霉素最好，但远不如阿莫西林，而对革兰阴性杆菌没有抗菌活性，因此北美的推荐单用治疗没有基础疾病青壮年的CAP。但肺炎链球菌同样对大环内酯类产生耐药，在以泵出机制为主的地区，考虑到阿奇霉素和克拉霉素在肺组织浓度较高的情况下可以单用，但在我国和欧洲等耐药以核糖体靶位改变为主的地区，单用大环内酯类不能覆盖肺炎链球菌的治疗，其失败的风险较大，需谨慎应用，保险的治疗是联合β内酰胺类。因此在肺炎链球菌耐药以核糖体靶位改变为主的地区，大环内酯类的作用主要覆盖不典型病原体。

　　3、酮内酯类

　　酮内酯类是一类全新的药物，其结构属大环内酯类抗生素衍生而来。第一个酮内酯类药物替利霉素（Telithromycin）已经在欧洲和美国上市，其作用机制、抗菌谱、药动学特性和大环内酯类相似，替利霉素也是通过抑制肽酰基转移酶的活性，影响核糖体易位而抑制细菌蛋白质的合成，不同之处在于红霉素仅与抑制肽酰基转移酶Ⅴ区的2058一个位点结合，而替利霉素则除了与上述位点结合外，尚与Ⅱ区的752位点结合，解决了肺炎链球菌核糖体突变对大环内酯类的耐药问题，对红霉素和青霉素高耐药的肺炎链球菌有很好的抗菌活性，同时替利霉素仍保留有大环内酯类对支原体、衣原体和军团菌的抗菌活性，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性，加上其体内分布广，组织浓度高，有口服和静脉剂型，可以一天一次用药，是一个理想的社区获得性肺炎的治疗药物，但其临床疗效尚有待于更广泛应用的经验。不良反应以消化道反应为主，具潜在的肝脏毒性。

　　4、四环素类

　　包括四环素、土霉素、金霉素及半合成多西环素、米诺霉素和甲烯土霉素，其中以米诺霉素抗菌作用最强、多西环素次之。目前临床应用的四环素类抗生素主要为以上二药。四环素类的抗菌谱极广，除常见的革兰阳性菌、阴性需氧菌和厌氧菌外，许多立克次体、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌、螺旋体、阿米巴原虫和恶性疟原虫对四环素类也敏感，但目前肺炎链球菌对四环素存在较高的耐药率，其在CAP的地位相当于红霉素，主要用于覆盖不典型病原体。值得一提的是四环素类对社区获得性嗜麦芽窄食单胞菌、类鼻疽假单胞作用良好。相比于红霉素，四环素类毒性反应较为多见，可引起脂肪肝、幼儿牙齿黄染和龋齿，故儿童和孕妇忌用本品，也是其临床应用受限的主要原因。

　　5、呼吸氟喹诺酮类

　　早期的喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星对各种肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌等均具较强抗菌作用，但由于对肺炎链球菌活性差不推荐用于CAP的治疗。左氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星因为对肺炎链球菌的抗菌活性大大提高，同时又对肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌有很好的抗菌作用，因而称之为呼吸氟喹诺酮类，推荐于CAP的治疗，其中以吉米沙星、莫西沙星对以上病原体的作用为强。氟喹诺酮类在药动学上有很好的特点，如大多数品种有口服制剂，生物利用度高，在体内分布广，蛋白结合率低，在组织中药物浓度高，半减期长，许多品种可以一天一次用药。从抗菌谱和药动学药效学特性上来说，是治疗CAP的理想药物。

　　氟喹诺酮类药物与β-内酰胺类相比，毒副作用要大得多，由于潜在的骨骼影响而不推荐儿童使用，此外尚有中枢神经系统损害、肝脏功能损害、心脏毒性、低血糖、皮肤反应等，重者均有致死的报道，在CAP的治疗中受到限制。尽管目前肺炎链球菌对呼吸氟喹诺酮类的耐药率较低，但由于其潜在的高耐药风险和交叉耐药，呼吸氟喹诺酮类作为CAP的一线治疗受到争议，美国CDC特别强调不能作为一线治疗，美国感染病学会推荐用于近三个月用过β内酰胺类加大环内酯类治疗病人的选择。

　　6、林可霉素和克林霉素

　　林可霉素和克林霉素抗菌谱完全相同，细菌对二药呈完全交叉耐药，但克林霉素的抗菌作用较林可霉素强4～8倍，对肺炎链球菌（包括PISP）、溶血性链球菌、草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌、表葡菌具有良好的抗菌活性；特出的特点是对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、脆弱类杆菌和其它类杆菌、梭杆菌以及对大多数放线菌属有良好的抗菌作用，但同β内酰胺类一样不能覆盖不典型病原体。主要推荐于有吸入风险的病人如长期卧床病人CAP的治疗。