案例分析：髋关节置换术假体感染

患者杨佛莲，74岁老年女性，因“右髋关节置换术后4余年，右髋部行走时疼痛3年”。

病例特点：4年前患者因过马路时摔倒，右髋部剧烈疼痛，遂至深圳市平乐医院就诊，诊断为“右侧股骨颈骨折”，行“右侧全髋关节置换术”，术后恢复良好。术后1年开始患者无明显诱因感行走时右侧髋部疼痛，跛行步态，无畏寒、发热，无午后潮热，无晨僵、游走性关节疼痛，予以止痛、消炎药膏治疗可缓解。近半年来患者行走时髋部疼痛加重，行走距离较前明显缩短。遂于2011-2-28至深圳市第四人民医院就诊，诊断为“1、右髋关节置换术后；2、骨关节炎；3、腰椎压缩性骨折？4、骨质疏松症；5、高血压2级；6、慢性浅表性胃炎”，予改善循环、消炎止痛、理疗等治疗20天，症状好转后出院，但出院后第二天再次出现右髋部疼痛。现在患者为求进一步诊疗至我院就诊，门诊以“右髋关节置换术后”收入我科，患者患病以来精神好，睡眠佳，胃纳可，二便正常，体温正常，体重无明显变化。

专科检查：跛行步态，骨盆无倾斜。骨盆摆正时双下肢等长，右侧髋部可见长约15cm陈旧性手术疤痕，双侧髋关节无红肿，局部皮温不高，无压痛，右侧大粗隆叩击痛（+），足跟纵向叩击痛（-），左侧“4”字征（+），左髋关节外旋、外展、内收、内旋活动均明显受限，屈曲、后伸基本正常。左侧髋部检查未见异常。双下肢肌力5级，双侧踝反射、膝反射正常，病理反射未引出。

入院后查：血常规：WBC计数7.31*109个/L，中性比58.2%。ESR：88mm/h（参考值：0-20）CRP：19.8mg/L（0-5）SPECT：骨骼显像示：右侧髋臼及右侧股骨上段呈弥漫性脓聚影，考虑假体感染可能性大，心电图、胸片未见异常。骨盆X线见股骨与假体之间可见0.5mm的透亮区。

讨论：

讨论目的：目前诊断及手术方案。

王健主治医师：

根据佛山市中医院术前、术后的复查骨盆片比较，可以明确假体松动，ESR、CRP升高及ECT结果考虑感染可能性大。目前感染是无菌性的还是有菌性感染需要进一步排查，可行关节液穿刺。但穿刺的可行性低。考虑感染不确定目前治疗暂时不予抗生素治疗。手术方案根据感染程度选择不同的方案。

陈国奋教授：

1、根据骨盆平片可见假体放置不好，假体松动，体查右髋部疼痛，病史右小腿放射痛，考虑是否还存在腰椎问题，建议进一步检查排除腰椎病变。

2、感染诊断是明确的，况且在佛山市中医院抗感染治疗是有效。考虑患者年龄较大，建议行保守治疗。

朱志刚教授：

1、根据患者病史及术后骨盆平片可见第一次髋关节置换手术是没有问题，对比最近几年的骨盆平片，假体松动可能性大，可行X线下行髋关节活动检查确定松动情况。

2、患者无局部红肿、发热。髋关节置换术后假体感染还需进一步排除，可行髋关节穿刺明确感染，但髋关节穿刺困难，且阳性率低。

李致涵主治医师：

结合症状及术后复查骨盆平片可明确假体松动，ESR、CRP升高，ECT提示感染可能性大。但假体松动疼痛引起的应激及无菌性炎症也可导致ESR、CRP升高，故暂时考虑无菌性炎症引起。

1、首先行髋关节穿刺进一步明确感染

2、考虑患者年龄较大，治疗上同意陈国奋教授的方案：暂保守治疗‘

史占军主任医师：

结合患者病史、辅助检查及术后骨盆平片分析：1、根据佛山市中医院的骨盆X线可见第一次髋关节置换术是没有问题，若为手术问题，则术后就开始出现疼痛。2、术后3个月骨盆X线检查未见假体周围骨质改变，髋臼周围未见透亮带，2009年骨盆X 线开始出现假体周围骨吸收，髋臼周围出现透亮带。现假体松动诊断明确，但松动的原因为无菌性炎症引起的松动，还是感染性炎症引起的松动根据目前检查还不能明确。3、1）置换术后感染疼痛一般是唯一的症状；2）根据近年文献阅读ESR、CRP二项都阳性对感染的敏感性为95%；3）X线上见髋臼周围与假体之间透亮带；4）ECT检查提示髋关节置换术后感染可能性大。以上可以表明此患者髋关节置换术后感染可能性有95%以上。目前诊断：1、髋关节置换术后假体松动、2、髋关节置换术后感染（待排）。

治疗：1、髋关节置换术后假体松动是明确的，手术指征明确。2、若为感染，单用抗生素只能压制感染，不能完全杀灭所有细菌，反复使用抗生素易引起耐药，导致超级细菌的产生，必须行手术将假体取出，旷置引流待感染控制住后3个月再行二次置换术；3、术中送冰冻病理切片确定感染严重程度，术中留置标本做涂片及细菌培养明确感染细菌，现暂不使用抗生素；4、手术方案：若术中见感染严重则取出假体，旷置抗感染治疗后行二期翻修手术，若感染不严重可行一期髋关节置换术。

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