急性腹膜炎应该如何治疗？

急性腹膜炎治疗原则是积极消除腹膜炎的病因，并彻底清除腹腔内的脓液和渗出液。可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。补充液体、离子及热量。

一、治疗急性腹膜炎的基本原则：

控制与清除已存在的感染，不使其漫延和扩展，以及纠正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊乱。

一般而言，凡急性腹膜炎的诊断已经明确，而又已查明或已推测到原发病灶之所在，若患者情况许可、应尽早施行手术、如缝合胃肠之穿孔，切除阑尾、胆囊等病灶、清理或引流腹腔脓性渗出物等。

对诊断为原发性腹膜炎的病例、或弥漫性腹膜炎病程已超过1～2天，炎症已有局限趋势者。或年老体衰、中毒症状严重者，则可先行内科支持治疗，并密切观察病情的演变。

二、急性腹膜炎的治疗：

治疗原则是积极消除腹膜炎的病因，并彻底清除腹腔内的脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。

（一）非手术治疗

对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。

1、体位：一般采取前倾30°～45°的半卧位，以利炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。若休克严重则自当取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的休克体位。

2、禁食并作胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸收。

3、纠正体液、电解质及酸碱平衡的失调：由于禁食，腹腔大量渗液及胃肠碱压，因而易造成体内电解质失衡。应给予充份的输液，务使每日之尿量在1500ml左右，或每小时尿量30~50ml，若能根据中心静脉压测定之结果考虑输液量最好。此外尚应根据血电解质测定之结果计算应输入之氯化钾或钠盐的量，根据血二氧化碳结合率或血液的pH值来考虑使用碳酸氢钠等治疗。

4、 抗生素：抗生素治疗为急性腹膜炎最重要的内科疗法。一般继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，故宜采用广谱抗生素或使用抗生素联合用药治疗，一般来说第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。如能获得病原菌、依药敏试验结果选用抗菌素效果更佳。需要强调的是，抗生素不能替代手术治疗，有些病例单是通过手术就可以获得治愈。

5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要热量达12550~16740kJ（3000~4000kcal）。在静脉输入脂肪乳剂及葡萄糖补充热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等，以改善病人的全身情况及增强免疫力。对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。

6、镇静、止痛、吸氧：剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊断已经明确，可酌用哌替啶类止痛药物。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。

（二）手术治疗

1、手术适应证

（1）大多数患者均需急诊手术治疗。

（2）对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者，也应开腹探查。以免延误治疗。

（3）感染性休克患者，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术。

（4）有些诊断明确的患者，症状较轻或无合并症时，也可暂不手术。

2、手术方法

（1）病灶处理：清除感染的原因是手术治疗的主要目的，但应根据病人的耐受程度选用不同的手术方式。切口应做在原发病灶附近，以直切口便于上下延长、适应探查或临时改变手术方式为宜。探查应仔细、轻柔。对原发病灶应根据需要与可能作出正确判断后再进行处理。坏疽的阑尾和胆囊应予切除，但如果局部有严重炎症粘连，解剖层次不清，或病情危重而不能耐受彻底手术时，则宜简化操作，如另做腹腔引流或胆囊造口术等，侍全身情况及局部情况好转后，再行切除。坏死肠段能切除的必须立即切除，病情或条件不允许时，可做坏死肠段外置术。胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许、腹腔污染不严重时，应考虑行胃大部切除术，否则以行缝合修补穿孔为宜。

（2）腹腔冲洗：在尽最大可能处理完原发病后，腹腔内坏死组织和污染液体应去除，不必过分清除腹膜表面渗出的纤维素，这对于那些手术耐力差的老年病人并不能提高生存率。

（3）如腹腔内含有大量污染液体，特别是含有肠内容，可用1/3000洗必泰冲洗腹腔，然后再用大量生理盐水冲洗腹腔，也有用抗生素冲洗腹腔，最大可能地去除污染物。

（4）小肠减压：如果小肠腔内积存大量液体可将肠液排到结肠内并通过肛门排出体外，有利于减少肠内毒素的吸收，最好不做肠管切开减压。

（5）引流：对于泛发性腹膜炎，原则上应在盆腔、右肝下或手术创面、吻合口附近放置硅胶管引流。这样可引出腹腔内或创面残存的液体，并可防止吻合口受渗出液的浸泡。

3、术后处理

术后病人应继续禁食水、胃肠减压直至排气。补充液体、离子及热量。可给予镇痛剂并针对感染的致病菌选用相应的抗生素。