地方性甲状腺肿大的病因是什么

地方性甲状腺肿大是碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders，IDD）的主要表现之一。地方性甲状腺肿大的主要原因是碘缺乏，所以又称为碘缺乏性甲状腺肿大，多见于山区和远离海洋的地区。碘是甲状腺合成甲状腺激素的重要原料之一，碘缺乏时合成甲状腺激素不足，反馈引起垂体分泌过量的TSH，刺激甲状腺增生肥大。甲状腺在长期TSH刺激下出现增生或萎缩的区域、出血、纤维化和钙化，也可出现自主性功能增高。长期的非毒性甲状腺肿大可以发展为毒性甲状腺肿大。那么，它的病因是什么呢？

（一）发病原因

目前世界公认本病的主要病因是缺碘，该病主要多见于远离沿海及海拔高的山区，流行地区的土壤、水和食物中含碘量极少，本病与缺碘有密切关系。发病率高低与含碘量呈反比，而采用碘盐可预防本病，但缺碘不是惟一的原因，研究发现，水中含钙、氟、镁过多也可致甲状腺肿；一些与Ⅰ-类似的单价阴离子如：SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等与碘竞争，使甲状腺浓集碘的能力下降，合成甲状腺素减少，刺激垂体分泌较多的TSH，使甲状腺肿大。此外，在自然界含碘丰富的地区也有本病流行，主要是因为摄入碘过多，从而阻碍了甲状腺内碘的有机化过程，抑制T4的合成，促使TSH分泌增加而产生甲状腺肿，称为高碘性地方性甲状腺肿。

（二）发病机制

碘摄入不足所形成的甲状腺肿不应单纯视为一种病，甲状腺对缺碘有一个适应代偿过程，而甲状腺肿实际上是这种适应代偿的结果。本质上是甲状腺因摄碘不足所发生的由代偿（生理）→失代偿（病理性损伤）的过程，其基本的病生理变化包括：

1、当血碘浓度下降时，甲状腺上皮摄碘能力发生代偿性增强，故24h吸碘率升高。严重缺碘者，上皮内无机碘浓度仍下降，即小于正常值（0.25mg/g）。吸碘率的升高不仅表现在地甲肿和地克病患者，那些病区所谓正常人的吸碘率也升高，反映了病区所有人都是碘缺乏的受害者。这一点，正如朱宪彝所讲的，病区所谓正常人，尽管没有甲状腺肿，但因碘缺乏而导致了碘代谢、垂体-甲状腺轴系功能的改变，这就是病区全体人群都要食用碘盐的理论根据。

2、酪氨酸的碘化，即碘的有机化过程增强，使MIT合成增多，而DIT相对减少。过氯酸盐实验正常，说明碘的有机化过程没有问题。但Coutras发现，给常规过氯酸盐时，同时给KI，甲状腺释放血的碘较正常人为多，说明有机过程也可能存在缺陷。这可能部分解释为什么在同样缺碘条件下，有人出现甲状腺肿而有人则不肿大。

3、碘化酪氨酸耦合过程增强，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4减少，即T3、T4升高。T4绝对量的下降，是碘缺乏病的重要表现之一。从代偿角度上看，它有2个意义：①多合成T3少合成T4可以节约碘，T3相对正常可保证周围组织不至于出现甲减；②T3的生物活性比T4大4～5倍。由于T3正常或代偿性增高，使周围组织不出现明显甲减或黏液性水肿。然而由于脑组织主要利用T4而不是T3，因此，低T4对脑发育和脑功能的维持是极其危险的。病区的调查结果也证实，病人（甲肿或克汀病）多表现为T3正常或代偿性增高，T4，特别是FT4，FTI4（游离T4指数）明显下降。

4、甲状腺球蛋白的合成代偿性增强，因此，甲状腺滤泡常呈现以胶质潴留为主要表现。但胶质中常含碘化不全或不够成熟的甲状腺球蛋白，胶质的更新也较正常为快。

5、缺碘时，甲状腺激素分泌加快。当甲状腺内有机碘含量下降至正常（10mg/g）的一半或一半以下时，T3、T4才明显下降，因此，分泌入血的甲状腺激素量减少。此外，碘化酪氨酸脱碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量（入血）大大降低。

检查手段

1、肉眼观

甲状腺正常或稍增大，不对称。切面灰白或黄白色质地木样硬，难以切割。病变所侵犯的范围和程度不一，可累及整个甲状腺，33%～50%为单侧性也可局限于一叶的部分区域。切面界限不清小叶结构消失，多数仅有少量含胶质的甲状腺组织。病变常超越被膜，侵犯周围组织器官包括颈部肌肉、气管、喉返神经、颈动脉鞘、颈内静脉等。

2、镜检

病变早期，大量淋巴细胞浸润可形成淋巴滤泡，逐渐甲状腺滤泡及上皮细胞萎缩受累区域的甲状腺组织破坏，小叶结构消失，代之以广泛玻璃样变性的纤维性病变，可有少量到中量淋巴细胞、浆细胞（主要产生IgA）浸润以血管周围较多。有时可见嗜酸性细胞的聚集。被纤维化包裹的中等静脉管壁炎是该病的主要诊断要点。纤维组织中可见小滤泡数目减少，或见散在萎缩的滤泡，滤泡上皮细胞萎缩，不伴嗜酸性变。不见弥漫性淋巴细胞浸润，无淋巴滤泡形成，亦不见巨细胞和结核性肉芽肿形成。病变中的结缔组织常直接侵犯静止性的被膜和附近肌肉、脂肪、神经组织等。

1、早期

早期多以肝郁气滞为重，症见甲状腺肿大，质地较软，可伴胸闷，善太息，时有胸胁胀痛，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治疗上予以理气解郁，软坚散结。方选四海舒郁丸加减，药用海蛤粉、海带、海藻、海蛸、昆布、陈皮、青木香。胸胁胀闷者，加郁金、瓜蒌壳、川楝子等。

2、后期

后期多以脾虚痰湿为重，症见甲状腺肿大，质地较硬，伴纳差，嗳气，或有恶心欲吐，便溏，胸闷不适，舌质淡红，胖大有齿印，苔厚腻，脉弦滑或细滑。治疗上予以健脾除湿，化痰软坚。方选海藻玉壶汤合四君子汤加减，药用海藻、昆布、海带、半夏、陈皮、连翘、贝母、当归、川芎、独活、党参、白术、茯苓、甘芏等。病程长，甲状腺质地较硬者，加僵蚕、地龙、三棱、莪术等；纳呆、便溏者，加薏苡仁、怀山药、陈皮等；胸胁胀产悄者，加柴胡、郁金、枳壳等。

3、平时尽量多食用一些海产食物，如是皮、海鱼、海蜇皮等，或海带每日60克，水煎服，等等。