详解慢性咳嗽的病因诊断

咳嗽几乎涉及呼吸系统的所有疾病，慢性咳嗽定义为以咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽时间≥8周，胸部X线检查无明显异常。此定义包括了临床症状、病程、检查三大要素，缺一不可。如果患者伴有明显的气促、呼吸困难、咯血、发热等症状，或胸部X线检查发现明显的阴影、空洞、容积改变等病变，这些病例均不属于指南界定的慢性咳嗽范畴。

①此类咳嗽患者伴随症状少，X线检查无明显异常，诊断线索少，加之医生重视不够，临床上经常被误诊漏诊。

②此类患者有其特殊的病因分布特点。临床大量慢性咳嗽患者被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”，不少患者病程长达数年，严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大医疗资源浪费。

咳嗽可以导致心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经系统、肌肉骨骼和呼吸等多系统并发症，1/4～1/3女性患者因咳嗽导致尿失禁。

慢性咳嗽的病史询问特点

指南首先强调了咳嗽病史的重要性。提起咳嗽，很多医生自然与呼吸系统疾病联系起来，而常常忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此，在询问病史时，除了呼吸系统外，还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的询问。

咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关，如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、磨菇孢子等，也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道，如乳胶手套、丙烯酸盐等。

咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应。注意上述病史询问，有时可直接从这些病史中得到诊断线索。

咳嗽的特点对诊断亦有帮助，如咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素。多数慢性咳嗽表现为干咳，如患者有较多痰液，应注意有无支气管扩张或慢性支气管炎。如咳嗽以夜间为主，则要高度怀疑咳嗽变异性哮喘（CVA）。饭后咳嗽或咳嗽加重，提示胃食管反流性咳嗽（GERC）。

慢性咳嗽相关检查的选择

根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。通过病史询问可以得到一些诊断线索，根据病史选择性进行有关检查将更有针对性。当然对于经济条件较好的患者，一次性选择较全面的检查，有可能缩短诊断的时间。对慢性咳嗽患者，指南建议将X线胸片作为常规检查，一是X线检查的普及率高，费用低；二是如发现有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查，以免延误诊断。临床上很多慢性咳嗽患者已在外院多次行胸片，甚至CT检查，均未发现异常，如果患者病情无明显变化，则没有必要再次进行X线检查。

我们发现嗜酸细胞性支气管炎（EB）及CVA是慢性咳嗽最常见的两个病因，诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法，肺通气功能和气道高反应性检查现已基本普及，诱导痰检查本身亦不需要复杂的技术和仪器，故我们将肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。

鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查，主要原因是与其在慢性咳嗽中的诊断价值、检查费用或患者依从性有关。

鼻后滴流综合征（PNDS）是慢性咳嗽常见病因，但很多患者通过病史询问可以获得初步诊断。纤支镜检查主要用于支气管内膜结核、早期支气管肺癌等少见病因的诊断。高分辨率胸部CT是诊断支气管扩张的最佳方法，但检查费用较高，而且支气管扩张在慢性咳嗽病因中比例很低，故不作为慢性咳嗽的常规检查。食管pH值监测是目前诊断GERC最特异和最敏感的方法。GERC是慢性咳嗽的常见病因。从这个层面来看，应将食管pH值监测列为一线检查。但由于检查费用较高，监测时间长，患者有一定的痛苦，目前开展单位不多，最后还是把其列为二线检查。当然一线检查与二线检查的区分亦不是绝对的，如果从病史中高度怀疑需要二线检查确诊的病因，有条件时可直接进行二线检查。

嗜酸细胞性支气管炎的诊断

EB在临床上表现为刺激性干咳或咳少许黏痰，肺通气功能正常，无气道高反应性（AHR），峰流速（PEF）变异率正常，诱导痰嗜酸粒细胞增高，糖皮质激素治疗效果良好。本病临床表现缺乏特征性，部分病人表现类似咳嗽变异型哮喘，可发生于任何年龄，但多见于青壮年，体格检查无异常发现。EB是一种独立的疾病，还是哮喘的早期阶段，这些问题还有待进一步明确。EB的诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。