蛛网膜下腔出血做哪些检查

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种。由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称继发性蛛网膜下腔出血。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病的15%左右。蛛网膜下腔出血做哪些检查？

蛛网膜下腔出血做哪些检查

蛛网膜下腔出血的诊断：

1。体征

（1）脑膜刺激征：是本病的主要体征，表现为颈强直，Kernig征及Brudzinski征阳性，这是由于血液刺激脑膜所致，出血量越大，脑膜刺激征越明显，但少数患者在病初数小时及深昏迷者可暂无此征，老年患者亦可无脑膜刺激征或程度轻，原因与头痛相同。

（2）眼底改变：视网膜前及玻璃体膜下有片状出血。

（3）与动脉瘤有关的体征：

1）动脉瘤破裂前的表现：多数病人既往有反复发作的血管性头痛、局限性头痛病史，可伴有恶心、呕吐、眼肌麻痹、复视、眼球突出、视野缺损、眼眶及面部疼痛。上述症状体征可反复发作。部分病人可有颅内杂音。

2）动脉瘤定位症状：动脉瘤压迫或破裂后小量渗漏血液产生局灶性症状。

3）几种表现：

颈内动脉-后交通动脉瘤：常伴视野缺损，眼、颜面部疼痛，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经麻痹。

颈内动脉-大脑中动脉瘤：常出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语、幻觉、抽搐。

大脑前动脉-前交通动脉瘤：常出现精神症状，包括情绪波动、人格改变、精神运动性兴奋、智能减退等。尚可见一侧或双侧视力模糊，视野缺损。部分病人出现丘脑症状，如尿崩症、体液调节障碍和脂肪代谢障碍及嗜睡。

后交通动脉-大脑后动脉瘤：较早出现第Ⅲ对脑神经麻痹（病侧睑下垂、眼球外斜、瞳孔散大），常有病侧眼眶及额部疼痛，部分病人有一过性皮质性黑矇。

颈内动脉分叉处动脉瘤：巨大型多见，易发生渗漏性小量出血，表现为全头痛，脑膜刺激征，脑脊液中混有少量红细胞。部分病人出现轻偏瘫及抽搐。

（4）偏瘫和偏身感觉障碍：当血液进入脑实质，形成脑内血肿时可出现对侧不同程度的偏瘫和感觉障碍。

（5）体温升高：起病l天后逐渐出现体温升高至37～38℃之间，通常不超过39℃，一般持续4～14天，这是由于出血吸收热所致；脑室内积血的高热是出血影响下丘脑引起；呼吸道分泌物较多，不易咳出者，则高热多与继发性肺部感染有关。

（6）心电图改变：最常见是出现高耸或反向u波，其次为ST段异常（升高或降低）、Q-T间期异常（延长或缩短），还可出现高尖P波，病理性Q波，窦性心动过缓、过速、或窦性心律失常，这些改变是由于丘脑下部损害，儿茶酚胺及皮质类固醇分泌增加所致。

（7）上消化道出血：严重患者由于脑下部受累，影响交感神经，常引起应激性溃疡，胃肠黏膜血管扩张出血，出现呕血或呕吐咖啡渣样物，黑粪。

2。实验室检查

（1）脑脊液：①压力增高。②血性：根据出血量及出血时间不同。其颜色有差异：出血在2～4小时以内脑脊液红细胞敷在5×10^9/L者呈明显红色或血色；4～12小时后开始溶血，由于含有氧合血红蛋白而呈橘红色；1.5～3.5天因出现胆红素而呈橙黄色，以后因逐渐吸收而呈黄色或淡黄色，约历时3周后转为正常，但仍可发现较多含铁血黄素的吞噬细胞。③白细胞：在出血初期白细胞数与红细胞数相称，每700个红细胞有1个白细胞，出血后24小时红细胞溶解，脑膜受出血刺激而使白细胞轻度增高，可达50 ×10^6/L。④蛋白：由于出血后渗出性增加，因此，脑脊液所含蛋白量，即使减去血液混入的蛋白量（每立方毫米750个红细胞增加蛋白量lOmg/L）后，仍呈轻度增高，以出血后8～10天最明显。

脑脊液检查以前是确定脑蛛网膜下腔出血的诊断依据。目前已有CT，因此仪用于：①无CT设备。②轻度蛛网膜下腔出血，因出血量少，脑脊液血细胞比容在12%以下，CT不能显示。③出血超过7天，红细胞溶解，CT难确诊者。

（2）颅脑CT扫描：这是确定蛛网膜下腔出血的首选辅助检查：①脑池、脑沟及脑室内可见出血的高密度影，在动脉瘤破裂处积血最多。②脑血肿的高密度影。③脑积水。④有巨大动脉瘤时可见钙化的动脉瘤壁。增强扫描可提高阳性率，多数可见一强化的动脉瘤影像。高分辨率CT尚可显示颅内血管影像。

（3）MRI扫描：优越性超过CT，因脑血管的血液流速快，可造成“流空现象”。在T1、T2加权图像上，瘤体表现为低信号或无信号。

（4）颅脑MRA、CTA及DSA：主要用于检测出血原因、确定有无动脉瘤、血管畸形及明确其部位和大小：前两者的优点为非创伤性检查，适用于老年及危重患者；DSA多采用经股动脉穿刺插管法，其优点为图像清晰，适用于怀疑脑动脉瘤及需手术治疗者，其阳性率为85%～90%。少数病人破裂出血后脑血管造影未能显示动脉瘤。

（5）颅骨x线平片：20%脑动脉瘤病人可发现动脉瘤壁呈线样、新月形或蛋壳状钙化影。

（6）经颅多普勒：较大动脉瘤时可发现颅内血流紊乱或流速及血流方向异常，并可动态监测血管痉挛的进展情况。

诊断

不论任何年龄，突然出现剧烈头痛、呕吐和脑膜刺激征者，应考虑为SAH;如行脑CT或腰穿发现脑脊液或蛛网膜下腔有血者，即可确诊。但在临床表现不典型时，容易漏诊或误诊。确定为SAH之后，再进一步寻找原因。

鉴别诊断：

（一）老年人蛛网膜下腔出血常有或仅以意识障碍发病，在鉴别诊断中应考虑与各种引起急性意识障碍的疾病鉴别。如一氧化碳中毒、药物中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、败血症等。详细了解病史及发病时的情况，相应的实验室检查有助于鉴别诊断。

（二）与高血压脑病鉴别：患者可急性起病、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、检查发现血压甚高。无脑膜刺激征，亦无神经系局灶体征。经腰椎穿刺脑脊液压力可增高，但不含血。经治疗血压下降则症状很快缓解。

（三）与头颅外伤所致慢性硬膜下血肿的鉴别：由于外伤经常被忽略，而以意识障碍和精神症状就诊者，主要表现在头颅CT可见局部血肿。

（四）脑山血：深昏迷时与SAH不易鉴别，脑出血多有高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血、小脑出血、尾状桉头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH混淆，仔细的神经系统检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别。

（五）颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，CSF性状提示感染而非出血可以鉴别。但SAH发病1～2周后，CSF黄变，白细胞增加，也应注意与结核性脑膜炎鉴别，但后者头颅CT正常。

（六）瘤卒中或颅内转移瘤：约1.5%脑瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH;癌瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病有时可为血性CSF。依靠详细的病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。

（七）有些老年人SAH起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。