小儿急性髓样白血病的病因有哪些

急性髓样白血病（acute myeloid leukemia，AML）在分子生物学改变及化疗反应方面，儿童AML与成人（<50岁）相似。婴幼儿的AML比成人易发生髓外白血病，在过去20年AML的治愈率约40%，远不及儿童ALL。AML第1次缓解后同胞间异基因BMT结果稍好于化疗，儿童AML可发生于任何年龄，各年龄组发病率基本一致，在青少年略高些，不像ALL在3～4岁为高峰。男女之间无差异。AML发病与某些遗传性疾病有关，如在21-三体、范可尼贫血等病中，AML发病率较高。一些恶性肿瘤治疗后发生继发性AML可能性约5%。AML发生与某些药物治疗（如环磷酰胺，鬼臼类药物）及放射治疗有关。那么，小儿急性髓样白血病的病因有哪些？

（一）发病原因

可能的发病因素包括以下几方面。

可能导致发生儿童白血病的因素包括遗传、环境、病毒感染、免疫缺陷因素，但对每一个白血病患儿来说常不能确定其个体的致病原因。

（1）环境因素：

辐射因素：接受X线诊断与治疗、32P治疗、原子弹爆炸的人群白血病发生率高。二次世界大战时日本发生原子弹爆炸后，当地白血病发病率增高即证实这一点。接触治疗性辐射也增加白血病的发病率。

化学因素：苯、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙、治疗银病的乙双吗啉等均可引起白血病。其他与ALL发病可能有关的化学物品有除草剂、杀虫剂、孕妇酗酒、避孕药、烟草及化学溶剂，但这些因素与ALL发病的确切关系尚不肯定。

（2）感染因素：

病毒对某些动物的致癌作用及致白血病作用已得到证实。在人类已证实，成人T细胞白血病病毒（HTLV）可引起成人T淋巴细胞白血病。在小儿白血病尚未证实有特异病毒感染所致。已知儿童Burkitt淋巴瘤与EB病毒感染有关。总之，白血病的造血干细胞紊乱病因是多因素的，有外因有内因，内外因相互作用。外因有理化、病毒等，内因有染色体改变、DNA修复异常、免疫功能失衡等。尽管在先天性综合征中白血病发生率增高，但多数白血病可能是后天获得性的。有关白血病的确切病因，人们还在不断努力探索研究中。

（3）先天性基因（遗传）因素：

有报告白血病患儿（包括ALL）同胞的白血病发病率比普通人群高2～4倍。单卵双胎中一个发生白血病后，另一个发生白血病的机会高达25%；发病年龄越小，另一个发病的机会越高；当发病年龄>7岁时，另一个发病的机会明显减少。说明白血病的发生可以有先天性遗传因素参与，但确切的基因因素尚未十分明了。ANLL的染色体改变与许多临床特征有关。ML：t（9；22）、inv（3）。M2：t（8；21）、t（9；22）、t（6；9）、t/del（12）。M3：t（15；17）。M4：t（8；21）、5q inv（3）、t/del（11）。M4E0：inv（16）、del（16）。M5a：t（11q）。M5b：t（3；16）。M6：t（3；5）。M7：inv（3）。根据诊断筛查时的遗传学特征可将AML进行危险度分组，以便于后期的治疗策略制定。参考NCCN （2010）建议的危险度分组：预后良好组、中等预后组、预后不良组。

先天性疾病：如Fanconi贫血、Downs综合征、Bloom综合征等，白血病发病率均较高。

（4）其他血液病：

某些获得性疾病可转化为AML，最常见的是骨髓异常增生综合征（MDS）转化为AML以往曾将转化前的MDS称之白血病前期。由MDS转化的白血病绝大多数为AML其他如真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化等骨髓增生性疾病在病程后期均有转化为AML的可能，少数不典型的再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症也可转化为AML。

（二）发病机制

1。 有关白血病发病机制的研究甚多，包括对分子遗传改变、预后因素、分子流行病学及药物遗传学等方面的研究。推测有两种可能，即获得性遗传损伤可激活细胞的初始致癌基因或灭活肿瘤抑制基因（抗癌基因），二者均可导致肿瘤监控能力丢失，使白血病细胞失控性增殖。这些遗传学上的改变可以为点突变、基因扩增、基因缺失或染色体易位。染色体易位在许多白血病中可以见到。易位可隐藏一个基因到新的位置，使新的初始致癌基因变为启动子或在其他独特基因上成为增强因子。例如在t（8；14）这个染色体易位上，免疫球蛋白重链基因的增强因子是与MYC基因接近的并列成分，导致Burkitts淋巴瘤。易位也可以发生在两个基因之内，导致基因重排和嵌合蛋白。

2。癌基因的激活 近年来通过分子遗传学研究证实，人类肿瘤与癌基因有着密切的关系，几乎所有白血病患者均有c-myc或Ha-ras基因表达。急性白血病和慢性急变时c-myc基因表达增高。急性髓性白血病N-ras活性明显增高。早幼粒及其他急性髓性白血病复发时c-myc基因扩增数十倍等。癌基因活化一般通过3条途径即点突变（原癌基因在编码顺序的特定位置上，一个核苷酸发生突变，使相应一个氨基酸发生变化）、扩增（某些癌基因在原来染色体上复制多个拷贝，结果基因产物增加，导致细胞功能异常）和易位（癌基因在原处正常位置转移到其他染色体上，使其静止的原癌基因变为活化的癌基因）。

3。髓系恶性肿瘤的细胞遗传学特征及临床意义

依据WHO分型，髓系恶性肿瘤包括了急性髓系白血病（AML）、慢性骨髓增殖性疾病（MPD）、骨髓增生异常综合征（MDS）在内的一系列累及骨髓髓系细胞的恶性疾病。由于髓系恶性肿瘤的细胞遗传学特征在疾病的诊断与预后评估方面的应用价值远远大于免疫分型及形态学分类，因此，目前的分型中已将某些特殊类型的疾病根据遗传学特征单独分离出来成为一个独立的亚型。79%～85%的儿童AML伴有染色体异常。55%的AML病例只以单独异常出现，其余伴有附加异常。采用高分辨技术，核型异常发现率高达90%以上。与ALL染色体改变不同的是AML的染色体异常以结构畸变为主，高达39种之多，数量畸变较之淋巴系统血液病无论从种类上，还是从临床意义上都相对次要。