2015世界血友病日：相互支撑 共建家园

可能很多人都没说过过血友病这种疾病，有些人听说过也并不了解。血友病是一种遗传性的血液疾病，英国的维多利亚女王就是血友病基因携带者，她的子孙们有很多都是血友病患者，因此血友病也曾被称为“王室病”。血友病患者多表现为凝血功能障碍，也就是说会出现“出血不止”的情况。血友病重症患者常因出血而早逝，轻症患者通过治疗则可以基本保持与正常人一样的生活。这种“神秘”的疾病到底是怎样的？2015年4月17日是第26个世界血友病日，让我们与广州医科大学附属第二医院血液内科冯莹主任一同关注血友病。

我国血友病患者多贫困，治疗报销比例低

我国2010年启动过血友病登记及流行病调查，初步公开的数据为3/10万。去年北京大学部分学者通过电话问卷访谈的形式对血友病之家提供的600多位血友病病人进行调查，调查结果显示多数血友病患者的家庭分布于乡镇以下地区，且大多家庭的经济收入低于全国平均线。其中36.1%的成人和35%的儿童的治疗费用无任何报销途径。造成这样的状况可能与农村等贫困地区疾病知识普及不足、部分地区医保体系对罕见病诊治覆盖力度不足有关。由于血友病患者需终身依赖血液制品及凝血因子制剂替代治疗，故往往一个患者对全家的经济状况影响较大。目前全球的血友病发病率大概在10/10万左右。也就是说全世界每一万人中就可能有一个人是血友病患者。因此这类患者的生存状况应受到特别关注和重视。

血友病患者基本为男性 三成不是遗传而得

血友病是一种伴X染色体隐性遗传疾病，通俗说来就是女性一般为基因携带者，发病者基本均为男性，女性血友病病例比较罕见。女性血友病基因携带者如果与正常人生育子女，他们的儿子有一半几率成为血友病患者，而女儿也有一般几率成为基因携带者。但其实近年的研究表明，血友病不仅仅通过遗传获得。30%的血友病患者与父母的遗传无关，他们的发病可能是由于基因突变而导致。

由于基因筛查技术在我国仍不够成熟，孕检没有血友病基因筛查这一项，造成很多没有明显家族史的基因携带者生出血友病患儿。基因突变的筛查就更为困难了，因此预防血友病的发生也是目前血友病防治工作的难点。

血友病也有程度之分 轻型患者多在成年才发现

血友病是由于凝血因子的缺乏而造成遗传性疾病，患上血友病的人经常会出现不同程度的“出血不止”的情况。

血友病按照缺乏的凝血因子不同分为两种类型，缺乏Ⅷ因子叫做A型血友病（甲型），而缺乏Ⅸ因子叫做B型血友病（乙型），乙型发病率比较低，大概占全部发病人数的10～15%左右。按照症状的轻重和凝血因子活性水平还可以分为轻型（凝血因子活性5-25%）、中型（1-5%）和重型（低于1%）三种。

轻型血友病：轻症血友病患者多数是成年以后才发现病情的，因为出血症状平时表现的并不明显，很多情况下是通过手术或创伤后的大出血发现的。特别是农村等血友病知识普及不足的地区，以往没有相关病史所以就容易忽略掉了，也有一些中老年才来就医的患者。轻型血友病具有较强的隐蔽性。

中型血友病：这类患者的病情多在童年时期被发现，患儿在小时候经常会出现四肢关节的淤血肿痛情况，皮肤在较轻的磕碰后也容易产生瘀斑，但磕碰造成的正常淤血不易引发家长重视。但在儿童换牙时期就容易出现较为明显的难以止血的情况，因此多在此时发现病情。

重型血友病：重症血友病患者在出生时就会开始出血不止，新生儿可能出现哭闹不停或者四肢关节淤血肿痛的情况，家长也可能在换尿片等轻触动作下就引发淤血。在医疗条件较好的地区，这类症状发生以后马上就可以被家长得知。这类的重型血友病患者自小到大都会有较多的出血状况，所以很早就能够被发现。

血友病易发关节出血 致残率高影响患者生存质量

血友病患儿的出血症状主要表现在关节出血，尤其是膝关节。因为膝关节是负重比较大的关节，用力时特别容易磨损。小孩子活泼好动就容易发生关节出血，特别是重症患者在诸如走路这样很轻的动作都会导致自发性的损伤。关节出血如果未能及时止血，血液积累过多不易被身体吸收，这样就会造成血液多次积累在关节中，造成关节无法正常屈伸，久而久之就造成关节僵硬、行动不便并且伴随疼痛。也是因为关节易损伤造成血友病的致残率居高不下。

另外，血友病患者还会出现皮肤粘膜、口腔出血，严重的症状还有颅内出血和消化道出血，如果未能及时治疗，有时可以因此而致命。但血友病如果没有严重的持续性出血，并不会容易直接造成死亡，患者的寿命与正常人无异，死亡率并不高。但这仍不能改变血友病患者生存难的现状，反复出血容易造成患者关节畸形，儿童难以融入一般群体，这样容易造成血友病患者心理上自卑、就业率低、收入低、社会保障少，从而导致更加无法负担高额的疾病费用，形成恶性循环。

血友病治疗需补充凝血因子 重症每周花费可上万

血友病是一种终身性疾病，虽然诊断效率和准确率都较高，但在基因治疗方面还有很多瓶颈亟待突破，比如基因治疗需要病毒作为载体、会不会导致新的疾病等等。另外研究的成果还需要经过伦理等多方面的证实，因此未能广泛推广。目前血友病患者基本上从发现病情就要开始进行终身的替代性治疗，因为血友病患者体内不能合成某种凝血因子，所以要不断的补充相应的因子才能止血止痛。

目前血友病患者在使用的因子补充试剂大致分为两种：血浆源性凝血因子制剂和基因重组制剂。

血浆源性凝血因子制剂中的凝血因子是来源于人或动物的血浆，每支Ⅷ因子的血浆制剂大概几百元钱，但血浆制剂的缺点是容易使患者感染一些通过血液传播的疾病。在血液筛选不够严谨的时期也出现过血友病患者感染艾滋病或肝炎的病例，即使如今血源的安全性有了较大程度上的保障，但长期的注射仍不能避免感染血源性疾病的风险。

基因重组试剂以进口为主，它的优点就是血液传播疾病的风险较低。但是这种试剂较为昂贵，250单位的Ⅷ因子制剂大概1100元一支。重型患者每周需要两三次小剂量的维持性治疗，一旦发生出血则需要天天补充，一天就需要注射至少两到三支。仅仅是每周两到三次的维持性治疗也需要花费几千元，对于需要终身补充凝血因子的血友病患者是一笔非常昂贵的费用。

血友病治疗警惕副作用 抗体产生增加治疗难度

虽然血友病患者并不需要长期服用抗生素类药物，但长期注射因子补充试剂仍存在不小的风险。上文已经提到长期注射血浆制剂容易感染血源传播性疾病，但补充凝血因子最棘手的副作用是容易产生抑制物，一旦产生抗体有时花上百万元也无法消除。

基因重组和非基因重组的制剂都可能产生同种抗体，这种抗体往往是对同种的异体蛋白产生的抗体，即使更换了其他的因子也难以消除。我国大概有5%的血友病人产生了这种抑制物。这些病人在产生抗体之前每周注射1-2支制剂就可以了，现在则要用到三四倍的量，治疗费用也相应的增加。更可怕的是产生抗体的病人出血的风险也在升高，增加的剂量还不一定能止血，治疗难度非常大。产生抗体的机制比较复杂，目前认为这种现象和基因变异可能有关，也有可能关联着某一些特定群体也有关。

血友病可产前诊断 胚胎筛查技术提高优生率

血友病的诊断不是很困难，而且我国目前的产前诊断技术已经比较成熟了。血友病是家族遗传性疾病，所以如果女孩家中有家族病史，就可以经过产前筛查是否具有血友病基因。如果携带了血友病基因，可以通过以下几种方式保证优生结果：

1、孕妇在怀孕时可以做产前诊断，通过羊水、脐带血等检测就可以发现小孩是不是血友病患者，如果是就可以选择早期人工流产。但这种方式的缺点是孕妇有可能怀孕多次都会被流产掉，女性的生理和心理都会难以承受。

2、目前有些技术较为先进的医院可以先将胚胎在体外筛查，如果健康的话再移植到母亲体内进行受孕。这种方法的好处是从根本上避免下一代疾病的发生，也可以解除母亲多次流产的痛苦。虽然这项技术的市场需求很大，但还不够成熟，具有一定风险检测不出患儿。我国已有一些科研机构也在做这方面的探索研究，相信以后血友病的优生工作会发展的更好。

医保政策倾斜血友病患者 但治疗仍存在问题

近年来我国对血友病的重视程度提高，卫生部医政司也设立了专门的血友病工作组，各地也出台了对血友病患者有利的医保政策。在深圳，每位血友病患者每年的报销费用可达百万；广州也由每月4000元的报销费用变更为不封顶的政策。在现行的广州医保政策下只需要不到两千元就可以买到25支基因重组试剂，总价达几万元。一些大型药厂也推出了一些针对血友病的慈善捐助计划，可惜在国内非发达地区普及程度不高。

虽然国家对于血友病的保障政策逐步加深，但仍然存在一些问题导致很多血友病患者无法得到妥善治疗。

1、抗体的产生：目前的基因重组制剂和血浆制品都可能出现抗体问题，这就需要更大剂量的因子补充制剂或不断更换其他种类的制剂才能暂时解决止血的问题。

2、政策覆盖不全：很多条件并不富裕的家庭没有能力治疗，部分医疗不发达的地区也很难做到产前诊断。特别是农村或医保未能覆盖到的地方情况尤为严峻。这也会造成很多患者的制剂用量不足，不能保持维持性治疗。

3、制剂供应不稳：因子补充制剂的生产厂家和供应量都不稳定，虽然近年有通过旁路原理制造的因子制剂，但也存在价格昂贵和生产厂家少的问题。

4、普及宣传不足：国内了解血友病知识的人比较少，特别是信息较为闭塞、教育较为落后的地区更加没有条件学习和血友病相关的病理常识。这些人群不但忽略血友病的治疗，还难以接受社会组织的救助。

国外护理经验可借鉴 我国血友病防护工作不断进步

放眼全球，国外和港台地区在血友病的治疗护理上有一些经验值得借鉴。

在部分发达国家，血友病患儿可以和正常孩子一样活动，轮滑、高空运动等剧烈运动也无需避免。保险公司可以包揽自孩子出生开始全部的治疗费用。血友病患儿从小就能完全补充重组的凝血因子，并且有医务人员上门服务，讲述相关家庭护理知识。

拜耳和百特公司正在启动一个血友病公益计划，这项计划是为孩子从出生到18岁成年进行持续的预防治疗，也就是定期小剂量地补充因子。这样就可以使孩子在生长发育阶段保证关节发育的健康程度，到18岁发育基本完成就不至于导致关节畸形，大大降低致残率。这项计划不但帮助了血友病患儿，也体现了这些制药企业的社会责任感。国内大部分患者还是无法达到这样的预防性治疗剂量，更多的是发生出血后才补充制剂的按需治疗。

在香港，刚出生的血友病患儿就能接受医务人员的上门服务，教授因子补充制剂的使用方法并且免除所有的治疗费用。这就增加了患儿和正常孩子一样融入社会的机会，形成良性的血友病防治循环。在台湾地区，血友病人的跟进和随访工作也做得非常好。

在世界血友病日发源地的加拿大，血友病的研究和控制都颇有成效。包括建立全国血友病家谱系统、定期组织血友病患者家庭进行讲座关怀等等项目都开展的有条不紊。血友病的医务团队包含了康复师、理疗师、骨科医生、外科医生、社工以及护理队伍等等，系统化的服务保证了血友病患者的健康成长与生活。在患儿成长过程中教导他们制剂的使用方法，而且定期随访。

我国在血友病的治疗护理方面也在不断进步。拿广东为例，最初只有广州六家定点医院有专为血友病设立的专科护士和专科电话服务。现在广东已经有20多家医院能为血友病患者提供更加完善的服务，如果患者有需求或者有情况的时候专科护士或医生可以随时回答问题。这项服务还在不断地往省内一些边远地区辐射。

一些社会慈善团体也相继发起了针对血友病患者的资助项目：如“拯救折翼天使血友病救助项目”、“血友病紧急救助项目”、“血友病抗体救助项目”等等。

我国血友病患儿仍然存在随时退出教育的风险，并且他们的就业地位非常脆弱。由于血友病患者没有得到足够的预防性治疗，从小便受到不能轻易活动的教育，这样与他人区分开来的成长容易使血友病患者产生自卑心理，难以与群体融合，更加消极的应对社会歧视。其实血友病的患者智商方面与常人相同，更是有很多患儿因为活动受限而专注于思考和学习，取得了超出常人的成绩。

今年血友病的主题是建设支持性家庭，用意就是促进家庭对血友病的认知，普及家庭护理知识，促进血友病患儿心理的健康成长，减少重度残疾的发生。通过政策、社会和家庭的共同配合，令这些孩子与正常人一样成长、学习和工作，从而更大几率的通过社会保障保证自己充分的医疗。相信通过各方的努力，一定能创造令血友病患者更舒适生活的家庭和社会环境。

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