合理维持治疗风湿病 改善患者生活质量

5月21-23日，中华医学会第二十次全国风湿病学学术会议在重庆召开，来自国内外近2500位风湿病学领域的专家学者在会上开展了学术交流。为更好地了解会议热点，本报特邀中国医师协会风湿免疫分会副会长黄烽教授、北京协和医院风湿免疫科李梦涛教授、以及北京大学第一医院风湿免疫科张卓莉教授，介绍风湿免疫性疾病的诊治进展和热点讨论的问题。

早诊、初治缓解和疾病控制是RA治疗药减停关键

RA治疗的目标和疗程一直是风湿病学界的讨论焦点之一。李梦涛教授在艾伯维生物制药公司的RA专题会上作了《后T2T时代的治疗选择》的报告，他表示，T2T指达标治疗，后T2T时代需要我们在完成第一步，即控制关节炎症的治疗目标后，下一步实现将治疗延续下去，使患者有长期的临床改善，包括功能的维持，恢复社会能力，重新回归社会，达到RA的全面控制。

“达标治疗的关键是早期诊断和靶向药物的合理使用。”李教授介绍，“目前，临床早期诊断已在逐渐实现，靶向治疗药（生物制剂）的应用也越来越广。但由于经济等因素，靶向治疗药的长期应用仍存在一定的困难。”

对于没有经济问题、应用很安全的RA患者，生物制剂维持治疗时间越长获益越大，已成为共识。但若经济条件不允许，或有相关不良反应时，如何减停药物以减少患者病情复发是风湿病医生关注的问题。李教授表示，药物减停主要看三方面：首先是早期诊断，患者病程越短，干预达标后，越有可能将药物减停；其次，起始治疗非常重要，是升阶梯治疗，疗效差再加药，还是一开始给予精确、强有力的治疗，控制后再减停？目前认为，起始治疗不一定要用生物制剂，只要患者达到迅速缓解，就有可能减停药；第三，看疾病控制程度，控制越好，减停药机会越大。

多方努力 推动生物制剂规范应用

目前，生物制剂在治疗风湿免疫病的应用越来越广泛。黄烽教授详细介绍了生物制剂治疗风湿免疫病的优缺点以及在我国的应用情况。

生物制剂有很多种，目前上市时间较长、国际认可度较高的是抗肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂如阿达木单抗。风湿性疾病是一种炎症性疾病，TNF是最重要的致炎因子，抑制TNF后，多数炎症可获得好转。因此，抗TNF针对炎症相关疾病，如RA、AS、银屑病关节炎、全身性疾病等都有效。

经过近十年的应用经验，生物制剂的疗效获得了广泛肯定，其存在的一些问题也受到临床医生的广泛关注。少部分非TNF致炎患者抗TNF治疗可能效果不佳；另一部分患者由于机体产生综合性抗体，降低了药物疗效。“国外报道约20%~30%患者会出现继发性失效。国内相对少很多，主要是在中国，生物制剂的应用更严谨。”黄教授介绍。

黄教授表示，TNF除了致病，还有免疫监视和免疫防御功能。TNF长期、持续、高浓度的抑制，理论上认为肿瘤几率会增加，但目前报道较少。TNF的免疫防御功能抑制会导则感染几率增加，在我国主要是结核和乙肝的感染。“因此，生物制剂使用前会进行严格筛选，若潜在结核风险，则不予使用。”黄教授说，“近年来国内外都在尝试对这些患者在抗感染基础上使用生物制剂的方案，需要患者共同决策。”

规范治疗、长期管理是患者达到疾病控制及良好预后的关键。在我国，经济负担问题是导致患者生物制剂用药依从性差的主要问题，需要多方共同努力解决，为患者带去福音。今年1月1日起，修美乐等26种特药正式列入青岛市大病医保清单，实现了政府、企业、基金会、患者四方共付模式，这种模式值得借鉴。

加强超声在风湿科的规范化应用

张卓莉教授介绍了超声在风湿病诊治中的应用，她表示，超声对风湿病的诊治，尤其是在鉴别诊断和随访中具有重要意义。

超声在风湿病很多领域都有应用，其中在关节炎的诊治中应用最广，包括RA、痛风关节炎、脊柱关节炎、骨关节炎，以及一些分化不清的关节炎。其他如纤维肌痛、风湿性多肌痛、干燥综合征的腮腺、血管炎等都有应用。

诊断和鉴别诊断是治疗的前提。根据患者病史、体格检查、实验室检查，在结合影像学检查，能提高风湿病早期诊断的准确性。超声在风湿病鉴别诊断中有重要意义，如RA和凝血关节炎虽然都是关节发炎，但在超声下可呈现完全不同的病变情况，一个是滑膜炎，一个是肌腱附着点炎。

张教授表示，由于关节病是慢性风湿性疾病，在患者随访过程中，超声有更大的优势。诊断上，影像学还有磁共振成像（MRI）等手段，但RA每个月、每3个月需进行随访，若都进行MRI，无论在费用、操作噪音、操作时长上都会令患者难以接受。此外，超声在评价药物疗效方面也有重要意义。有些关节炎，从临床症状看已好转，但在超声中可能看到仍存在炎症，这对患者今后关节是否再破坏，以及关节炎复发的判断具有重要意义。

“在我国，超声用于关节炎的诊治是从2011年才开始，虽然起步晚，但发展迅速，目前已完成覆盖全国的17期风湿科医生的超声培训，几百位医生已完成1~2轮培训，全国近百家医院已独立开展超声在风湿病诊治中的应用。”张教授说，“但应该看到，我国注册的风湿科医生有8000人，但接受超声培训的仅几百名，扩大培训覆盖面是今后的工作重心。”

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