77岁老人腹痛昏迷不醒 广州医生揪出真正病因

近日，77岁的黎大伯（化名）感觉有些发烧，整个腹部疼痛难忍，在当地医院确诊为“弥漫性腹膜炎”。然而不到两周内，黎大伯病情迅速进展，被送入该院重症监护室进行气管插管并接呼吸机辅助通气，并发了肺部感染、肝脓肿、败血症及化脓性脑炎，出现昏迷不醒，反复抽搐等症状，生命体征不平稳。在医院中心ICU治疗近一个月，仍然没有苏醒。

家人怀着一线希望，将大伯送到了暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）神经内科就诊，郭黎主任、朱慧丽主任及李玉峰博士医疗团队迅速对黎大伯进行了详细诊查和积极治疗。

抽丝剥茧 揪出真正病因

接诊后，医生详细询问了黎大伯的病史和诊疗经过，判断他是腹膜炎导致的败血症及化脓性脑炎，从而引发的意识障碍。团队马上为黎大伯做了腰椎穿刺，进行了脑脊液病原微⽣物宏基因组检测。根据脑脊液NGS测序（俗称二代基因测序）结果，判断肺炎克雷伯菌是导致黎大伯化脓性脑炎的罪魁祸首。入院后完善头颅MR发现黎大伯大脑侧脑室里有积聚的脓液。

医院供图

郭黎主任团队经过反复讨论，制定了针对性的用药方案。经过一个星期的积极治疗和精心护理，黎大伯恢复了意识，可以进行对答沟通。治疗两周左右，黎大伯可自行进食，四肢均可抬起。治疗一个月左右，黎大伯肌力进一步恢复，准备下床活动，但脑脊液的结果总是有异常，仍间断出现答非所问等认知障碍症状。

医疗组内经过分析讨论，尽管实验室的一些辅助检查指标所有有关结核的方面都是阴性的结果，结合脑脊液结果和临床症状，医疗组认为这个患者同时合并有结核性脑炎，或是重症细菌感染诱发了体内的静止的结核杆菌，导致该菌重新活跃增殖。因此，医生团队果断上了抗结核治疗。经过一个月余的抗结核治疗，黎大伯终于有明显好转，各项炎症指标也基本正常。目前，已转到当地医院继续康复治疗。

腹痛为何变成昏迷？诊断明确才能针对性用药

黎大伯一开始只是腹痛，为什么会变成昏迷呢？朱慧丽主任医师介绍，黎大伯患的是化脓性脑炎，是由化脓性细菌感染所致的。感染的来源可因心肺以及其他脏器感染，波及脑室和蛛网膜下腔系统。表现为发热、寒战、脑膜刺激征、颅内压增高、意识障碍等。

致病细菌那么多，医生怎么进行针对性用药呢？主管医生李玉峰博士介绍，首先要找到致病真凶，需要通过腰椎穿刺获取患者的脑脊液，进行脑脊液NGS测序找到致病菌，再选择对其名敏感的抗生素，并且选择抗生素还要兼顾穿药物穿透血脑屏障到达脑部的效率。

郭黎主任医师认为，临床医生也不能完全依赖实验室检查，各种检验检查均有一定的时效性及受限条件，有假阳性及假阴性的问题。“该患者治疗中期迁延难愈，医疗组结合脑脊液结果和临床症状，所有血液及脑脊液结核检验检查呈现的结果，综合判断这个患者同时合并有结核性脑炎，后期使用抗结核治疗取得满意疗效，临床诊断为化脓性脑膜炎合并为结核性脑膜炎。”

郭黎主任医师表示，黎大伯同时合并化脓炎及结核性脑炎，高龄及全身情况较差，属于罕见疑难病例及危重临床病例，其能脱离生命危险转危为安反映了科室对脑炎治疗的综合实力。据介绍，暨南大学附属第一医院神经内科医护团队多年来积累了比较丰富的诊治脑炎的经验，包括结核性脑炎、化脓性脑炎、病毒性脑炎及隐球菌性脑炎等。