治疗甲真菌病，抗真菌药选对了吗

真菌病是皮肤科最常见的甲病变，约占所有甲病的1/2[1]。临床常见的致病菌以皮肤癣菌为主，特别是红色毛癣菌和指（趾）间毛癣菌，近年来念珠菌和非皮肤癣菌性丝状真菌的感染也在上升[2]。不同的菌种对应的抗真菌药物的敏感性不同，因此在治疗甲真菌病时，尽量明确致病真菌，有的放矢的选择更有效的抗真菌药可以提高治疗，缩短治疗时间。

[抗真菌药对不同致病菌的效果有差异]

伊曲康唑

伊曲康唑是一种抑菌剂，对皮肤癣菌的活性低于特比萘芬，对念珠菌和非皮肤癣菌性甲真菌病伊曲康唑效果更好。伊曲康唑的给药方案包括：每日200mg（趾甲癣，12周；指甲癣，6周）；每月冲击治疗，即每月服用400mg/d共1周（指甲癣，2个月；趾甲癣，3个月）。

伊曲康唑禁用于心力衰竭或肝功能异常的患者，患者接受超过1个月的持续性治疗应接受肝功能检测。当患者有以下情况：肝脏疾病史、服用其他肝毒性药物、基础肝功能异常，需重视肝功能监测。

特比萘芬

特比萘芬既是抗真菌剂，又是抑真菌剂，对皮肤癣菌性甲真菌效果好，对念珠菌属的活性较弱。每天250mg，指甲癣6周，趾甲癣12-16周。特比萘芬不能用于慢性或活动性肝病患者。建议按药品说明书进行基础肝功能检测，并定期监测（4-6周）。

阿莫罗芬

阿莫罗芬属于苯丙吗琳类药物的衍生物，通过对麦角甾醇合成过程中所需的两种酶进行抑制，从而达到抗菌效果。5%阿莫罗芬搽剂对真菌有广谱的杀菌和抑菌活性，对皮肤癣菌抑制作用强，对部分念珠菌和其他霉菌也有抑制效果[1]。是国内外指南均推荐用于甲真菌病的局部治疗药物，用于治疗无甲母质受累的甲癣，以及最多累及2个甲的轻度远端侧位型甲癣[1]。

[联合治疗抗菌效果更好]

抗真菌联合疗法的优点：拓宽抗菌谱，适应各种致病菌所致的甲真菌病，两种抗真菌药起协同作用，提高疗效，减少口服抗真菌药的剂量，增加患者的依从度。5%阿莫罗芬可与口服抗真菌药物联合应用[3]。

一项针对趾甲癣的开放性随机研究显示，口服伊曲康唑联合5%阿莫罗芬搽剂与单独口服伊曲康唑相比，治疗12周的真菌学治愈率分别为83%和41%[4]。

口服特比萘芬联合5%阿莫罗芬搽剂与单独口服特比奈芬治疗3个月的治愈率分别为59.2%对45.0%[5]。

阿莫罗芬联合特比奈芬或伊曲康唑对非皮肤癣菌霉菌也有很好的协同作用，抑菌浓度均明显降低[6]。

现有的证据足以推荐单药治疗效果差的患者采用联合口服和外用的治疗方案[3]。

[总结]

不同的甲真菌病致病真菌对抗真菌药的敏感性不同，在治疗甲真菌病的过程中需要考虑致病菌来选择抗真菌药，从而提高治疗效果和减少服药时间。5%阿莫罗芬对真菌有广谱的抗菌和抑菌活性，即可用于治疗无甲母质受累的甲癣，也与口服抗真菌药联合治疗非皮肤癣菌等难治性甲真菌病。

[参考文献]

[1]甲真菌病指南专家工作组。中国甲真菌病诊疗指南（2021年版）[J]。中国真菌学杂志，2022，17（1）：1-7。

[2]王爱平，余进，万喆。国内多中心甲真菌病病原菌流行病学调查[J]1中国真菌学杂志，2015，10（4）：197-202。

[3]Feng X，Xiong XC，Ran YP.Efficacy and tolerability of amorolfine 5%nail lacquer in combination with systemic antifungal agents for onychomycosis：A meta-analysis and systematic review.Dermatol Ther 2017 May;30（3）。

[4]Lecha M.Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis;results of an open randomized trial in Spain.Br J Dermatol 2001；145（Suppl 60）：21-6。

[5]Baran R，Sigurgeirsson B，de Berker D，et al.A multicentre，randomized，controlled study of the efficacy，safety and cost-effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for the treatment of onychomycosis with matrix involvement.British Journal of Dermatology 2007（157），149–157。

[6]董平，万喆，李若瑜。阿莫罗芬与特比萘芬和伊曲康唑联合对甲真菌病致病菌的体外药敏试验[J]。中华皮肤科杂志，2004，37（8）：478-480。

单选题：

以下哪个不是抗真菌联合疗法的优点：（C）

A-拓宽抗菌谱，适应各种致病菌所致的甲真菌病

B-两种抗真菌药起协同作用，提高疗效

C-增加口服抗真菌药的剂量

D-增加患者的依从度，提高治愈率。