儿童甲真菌病：不够重视，而又不容忽视

众所周知，甲真菌病是成年人中最常见的指甲疾病，但在儿童中数据较少，也较为零散。近期，数篇关于儿童甲真菌病发生率和管理方案的文章发布。今天，我们就来看一下儿童甲真菌病的流行特征以及相应的管理策略。

儿童甲真菌病流行特征与成人相若

2022年发布的一篇综述[1]在PubMed、Embase以及Cochrane图书馆等数据库中就甲真菌病的流行病学进行检索，最后纳入24项符合要求的研究，其中17项研究涵盖儿童数据。纳入的研究中，人群研究中儿童年龄在5-16岁之间，在皮肤科门诊儿童年龄在0-18岁之间。可以看到1972-2016年期间，儿童甲真菌病发生率由1972年的0.22%-0.29%上升至2014-16年的0.88%，有上升趋势，但无统计学差异。

图1不同年份儿童甲真菌病发生率

就病原菌而言，皮肤癣菌（55/95）比酵母菌（40/95）更常见，最常见的皮肤癣菌种类是红色毛癣菌（39/55）、须癣毛癣菌（4/55），其中包括与毛癣菌和絮状表皮癣菌共同感染（3/55）。最常见的酵母分离株是白色念珠菌（11/40）和光滑念珠菌（11/40）。纳入研究中唯一一项明确为指甲中分离出株的研究报告显示，四名患者中指甲分离出白色念珠菌（1/4）、光滑念珠菌（2/4）和热带念珠菌（1/4）。在土耳其的两项研究中分离出毛孢子菌属（n=13/40）。

就部位而言，有6项研究对感染手指甲和脚趾甲的甲癣分布进行了检查。脚趾甲甲真菌病的患病率为0.10%-2.94%，手指甲甲真菌病的患病率为0%-0.75%。其中5项研究中甲癣在脚趾甲中比在手指甲中更高发，另1项研究中则在手指甲中更高发（表1）。

表1记录脚趾甲与手指甲甲真菌病发生率的研究

另一篇研究针对1990-2022年期间的儿童甲真菌病流调数据进行回顾性分析，进一步揭示了甲真菌病在儿童中发病的特点[2]。这一分析最终纳入了44篇研究中的2382例儿童甲真菌病患者。其中男女比例为1.29：1，年龄最小的患儿仅为35天，平均年龄为9.8年。病程持续时间从7天到4年不等。

和成人一样，相比手指甲，儿童甲真菌病在脚趾甲中更为常见（77.6%vs.18.4%），其中4%的患儿手指甲脚趾甲均被累及。527名儿童（22.12%）合并足癣感染，其中267名患者（11.21%）家庭成员患有甲癣或足癣。儿童甲真菌病最中最常见的临床类型同样是远端侧位甲下甲真菌病（DLSO），占67.74%。儿童甲真菌病治疗成功，随访期间治愈率71.25%，症状改善17.50%，失败仅4.17%。

5%阿莫罗芬可用于儿童甲真菌病局部治疗

与成年人甲真菌治疗一样，儿童甲真菌病治疗也分为全身口服和局部治疗。常用的局部治疗药物包括阿莫罗芬搽剂、咪唑乳膏、克霉唑乳膏、特比萘芬乳膏和环吡酮胺乳液[2]。

阿莫罗芬是首个新型吗啉类抗真菌药[3]，作用于∆14-还原酶与∆7∆8-异构酶两个靶点[4]，通过干扰真菌细胞膜中麦角固醇的生物合成，可强力抑制和杀灭皮肤癣菌[3，5]。国内外指南均推荐阿莫罗芬治疗甲真菌病[6-8]，阿莫罗芬也被认为可用于儿童甲真菌病治疗[9]。

阿莫罗芬搽剂可在甲板上形成非水溶性膜，在成膜溶液中阿莫罗芬浓度为5%，其后溶剂蒸发，在甲板上形成非水溶性膜，膜中阿莫罗芬浓度可达到25%，活性成分浓度增高[10]。在一项在动物指甲上进行的研究显示，在使用5%阿莫罗芬搽剂6小时后，指甲中的药物浓度达到了56μg/g cm2，是高抑菌浓度（MIC）的140倍。在使用7天后这一浓度达到了188μg/g cm2，达到MIC的470倍[11]。

多项证据支持5%阿莫罗芬搽剂治疗甲真菌病

5%阿莫罗芬搽剂单药使用即可有效治疗甲真菌病。一项纳入456名甲真菌病患者的开放、随机对照研究中，患者随机接受每周一次或每周两次5%阿莫罗芬搽剂并持续治疗6个月。在每周一次阿莫罗芬治疗的患者中，58名（46%）患者治愈，28名（22.2%）患者缓解，40名（31.8%）患者治疗失败；而每周2次阿莫罗芬治疗的患者则取得了更好的疗效，其中77名（54.2%）患者治愈，28名（19.7%）患者缓解，37名患者治疗失败（26.1%）。这一结果提示，5%阿莫罗芬搽剂可有效治疗甲真菌病，且每周使用2次的疗效优于每周使用1次（图2）[12]。

图2不同阿莫罗芬治疗频率的疗效

除单药治疗以外，阿莫罗芬还可与口服口服药物联合使用，提高抗真菌作用。一项我国的临床研究纳入确诊的花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎、脂溢性皮炎患者270例，随机接受口服伊曲康唑胶囊，或在口服伊曲康唑基础上对皮损处外用阿莫罗芬。结果显示，伊曲康唑联合阿莫罗芬总有效率分别为92.86%、83.34、83.34%，均显著高于伊曲康唑单药治疗（p<0.05）[13]。研究表明，5%阿莫罗芬搽剂与多种口服药物，如特比萘芬、伊曲康唑联合使用，可提高抗真菌作用[14]。值得一提的是，阿莫罗芬的全身吸收程度较低，长期使用不会形成体内积蓄[9]。

在过去对儿童的甲真菌病的调研和讨论较少，而近年来，随着证据的积累，我们发现儿童甲真菌病的存在，其发生的特征与成人甲真菌病相当，治疗模式也有颇多相同之处，包括口服药物和局部用药的相辅相成。阿莫罗芬作为一种光谱的抗真菌药物，在临床上已有长期广泛的应用，无论是单药使用还是联合口服药物，均可达到理想的抗真菌作用。此外，阿莫罗芬不在体内积蓄，可长期使用，

参考文献：

1.Vestergaard-Jensen S，et al.Pediatric Dermatology.2022；39：855–865。

2.Song G，et al.Mycoses.2023；66：448–454。

3.王爱平等。中国临床药理学杂志.2005；21（3）：168-71。

4.Evans EG.Br J Dermatol.2001；145 Suppl 60：9-13。

5.罗每乐5g盒内产品说明书

6.甲真菌病指南专家工作组。中国真菌学杂志，2022，17（1）：1-7。

7.Ameen M，et al.Br J Dermatol.2014；171（5）：937-958。

8.Gupta AK，et al.Am J Clin Dermatol.2019；20（1）：123-133。

9.Gupta，et al.J Dermatolog Treat.2022 May;33（3）：1213-1224。

10.Jean-Pau L，et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.1995；34（11）：S17-21。

11.Pittrof F，et al.Clin Exp Dermatol.1992 Sep;17 Suppl 1：26-8。

12.Reinel D.Dermatology.1992；184 Suppl 1：21-4。

13.汪静文。医学信息，2019，32（01）：165-167。

14.Tabara K，et al.Postepy Dermatol Alergol.2015 Feb;32（1）：40–45。