中国甲真菌病流调三十年：从疾病负担看治疗策略

甲真菌病在临床实践中并不少见，在2017年于柳叶刀上发布的全球疾病负担调研显示，真菌性皮肤病位居全球十大常见病第四位，21亿人受到影响[1]。甲真菌病是真菌性皮肤病最常见的类型，常由皮肤癣菌、酵母菌或霉菌引起，今年一项关于我国甲真菌病流调的综述发布，再次揭示了甲真菌病在临床造成的负担，这也为临床对甲真菌病的管理策略提出了参考。

庞大的患病人群：三分之一有手甲癣，近一半有足甲癣

今年，一篇对我国甲真菌病流调三十年回顾的论文发表于Mycopathologia期刊上[2]，该篇系统综述对1991到2020年期间中国大陆甲真菌病流调相关论文进行了回顾，共纳入了90篇相关文献，涵盖超过4万例甲真菌病患者，涉及范围超过我国大陆15个地区，男女比例为1：1.32，年龄在1到96岁之间，病程范围在1周到52年之间，其中指甲真菌病占36.12%，足趾真菌病占48.31%，15.57%的患者两者同时存在[2]。

从类型上来说，临床上最常见的甲真菌病类型为远端外侧甲下甲真菌病（DLSO，60.99%），其次为全营养不良性甲真菌病（TDO，18.91%）、近端甲下甲真菌病（PSO，10.19%）和浅表白色甲真菌病（SWO，9.92%）。DLSO和SWO的病原体分布比较一致，以皮肤癣菌（63.74%和65.35%）为优势病原真菌。TDO和PSO的病原菌谱较为相似，酵母菌所占比例（41.87%和42.27%）明显高于DLSO和WSO（29.52%和27.99%）。（图1）[2]。

从病原菌而言，皮肤癣菌（60.59%）是最常分离得到的病原体，其次是酵母菌（30.09%）、霉菌（7.91%）和合并感染（1.41%）。皮肤癣菌、酵母菌和霉菌的主要病原体分别为红色毛癣菌（49.93%）、白色念珠菌（10.99%）和曲霉菌（3.11%）[2]。

图1不同时期临床甲真菌病的病原菌占比[2]

此外，皮肤癣菌主要发生在趾甲真菌病中，75.63%的趾甲真菌病由皮肤癣菌引起。女性酵母菌感染率为40.97%，高于男性酵母菌感染率（男性酵母菌感染率29.52%）。灰指甲在温暖潮湿的南方地区更为多见，在手指甲上发生率为41.03%，在足趾甲上发生率为17.08%（图2）[2]。以上不难看出，甲真菌病发生在不同性别人群中、不同部位，以及不同的地区，病原菌并不相同。

图2不同性别、部位和地区甲真菌病的病原菌占比[2]

小小甲真菌病有大学问

尽管甲真菌病最初只发生在小小的甲盖上，但是其感染受到了性别、感染部位乃至地区的影响。

不仅如此，作为一种传染性疾病，浅表性真菌感染在患者自身体表不同部位之间也可以互相传播，并且甲真菌病往往伴随其他部位的真菌性皮肤病。一项前瞻性研究中，研究者们对2761例趾甲真菌病患者进行了分析。结果显示，15%的甲真菌病患者同时存在手指甲与足趾甲真菌病。此外，42.8%的患者还存在着其他真菌皮肤感染，其中33.8%的患者存在足癣[3]。

浅表真菌在不同身体部位间的相互感染也导致了这一系列的感染常常迁延不愈，例如足趾甲真菌病中常见的伴发疾病足癣，会引起瘙痒，84%的患者平均每年复发2次以上[4]，进而影响生活质量，进一步加重了疾病负担[5]。

阿莫罗芬治疗甲真菌病：化繁为简，一网打尽

目前，指南推荐的甲真菌病的治疗方法可分为局部药物治疗和系统治疗两种，其中用于局部治疗的阿莫罗芬受到包括国内外多部指南的推荐[6-8]。

阿莫罗芬具有双靶点机制，广谱抗菌，可抗灭多种真菌[9]。且除光滑假丝酵母菌外，目前尚无其他阿莫罗芬耐药人类病原体的报道[10]。阿莫罗芬可适用于各个地区的患者，对不同部位的甲真菌病都适用。

5%阿莫罗芬（搽剂）是一种成膜溶剂，可以在甲板上形成非水溶性膜，膜中阿莫罗芬浓度为25%，活性成分浓度更高[11]。此外，5%阿莫罗芬高效渗透，在使用6小时后，指甲中阿莫罗芬浓度达到56μg/g cm2，是最小抑菌浓度（MIC）的140倍。值得注意的是，指甲中阿莫罗芬浓度随时间几乎呈线性增加，7天后增加至188μg/g cm2，是MIC的470倍[12]，具有抑菌作用。

5%阿莫罗芬的强力抑菌效果在临床应用中也得到了验证。一项开放、随机对照研究纳入456名患有甲真菌病的患者，随机接受每周一次或每周两次阿莫罗芬治疗并持续治疗6个月。结果显示，甲真菌病患者每周使用2次阿莫罗芬，总有效率达到75%，治愈率达到54.2%，真菌学治愈率达到76.1%，均显著高于每周仅使用一次的患者（图3）[13]。

图3阿莫罗芬治疗甲真菌病疗效[13]

从过去三十年甲真菌病流调变迁，我们不难看出，不同时期、地区、性别和部位的甲真菌病病原菌不同[2]，因此需要广谱抗真菌药物进行治疗。

5%阿莫罗芬具有双靶点机制，抑制多种真菌，搽剂采用成膜溶液制剂，可形成高浓度的活性非水溶性膜，活性成分可穿透甲板，抑菌，有效治疗甲真菌病。

参考文献：

1.Vos T，et al.Lancet.2017 Sep 16；390（10100）：1211-1259。

2.Song G，et al.Mycopathologia.2022；187：323–331

3.Szepietowski JC，et al.Arch Dermatol.2006；142（10）：1279-1284。

4.中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会真菌学组。手癣和足癣诊疗指南（2017修订版）[J]。中国真菌学杂志，2017，12（6）：4。

5.冉玉平，李若瑜，等。中国足癣诊断与治疗——中国医师协会皮肤科分会真菌学组专家共识[J]。临床皮肤科杂志，2007，36（4）：2。

6.甲真菌病指南专家工作组。中国甲真菌病诊疗指南（2021年版）[J]。中国真菌学杂志，2022，17（1）：1-7。

7.Ameen M，er al.Br J Dermatol.2014；171（5）：937-958。

8.Gupta AK，et al.Am J Clin Dermatol.2019；20（1）：123-133。

9.Evans EG.Br J Dermatol.2001；145 Suppl 60：9-13。

10.Yamada T，et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2017：AAC.00115-17。

11.Jean-Pau L，et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.1995；34（11）：S17-21。

12.Pittrof F，et al.Clin Exp Dermatol.1992 Sep;17 Suppl 1：26-8。

13.Reinel D.Dermatology.1992；184 Suppl 1：21-4。