儿童鼾症治疗有新法 学好操作家里也能用

　　目前很多患儿受困于睡眠问题，如打鼾、鼻塞、张口呼吸、憋气、睡眠不安等，其中又以儿童鼾症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症）为多，在这里就开始介绍鼾症问题的几种治疗方法。对于儿童睡眠呼吸暂停综合症来说，原因又以腺样体和扁桃体肥大的原因为多，在目前的情况下，扁桃体和腺样体切除术仍是最主要的治疗方法，鼻腔持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）作为第二线治疗手段，通常用于经扁桃体和腺样体切除术后效果不理想的儿童、由于某些原因不能实行扁桃体和腺样体切除术或者父母不愿意实行手术的儿童。

　　持续正压气道通气用于治疗临床疾病已有很长的历史，但用CPAP经鼻罩治疗第一例阻塞性打鼾憋气始于1981年，由澳大利亚Sullivan医生等首次报告和使用并取得很好效果。持续正压呼吸机是个小型的空气压缩机，通过软管和鼻面罩相连。当患者入睡并处于自主呼吸状态时，将面罩带好并且将呼吸机打开，后者便送出设定的正压气流，通过鼻腔进入咽部，使上气道的管内压超过咽部的跨壁压，使上气道扩张并阻止气道塌陷的发生，使气道阻力下降，从而缓解缺氧的症状。根据患者不同的要求，呼吸机的种类可分为单水平持续正压（CPAP）呼吸机、双水平正压（BiPAP）呼吸机以及自动调压（Auto CPAP）呼吸机。

　　单水平持续正压（CPAP）呼吸机能够产生持续而稳定的气流，经鼻腔将正压空气送入气道，利用气体正压对上气道的支持作用，使软腭、舌与咽后壁分开，防止吸气时气道壁塌陷；刺激颏舌肌的机械性感受器，增加肌张力；此外，在自主呼吸下呼气末给予正压，可防止呼气末肺泡萎陷，增加功能残气量，减少和防止肺内分流，纠正严重的低氧血症。在成人中，CPAP疗法已经证实能改善认知和精神功能，减少白天嗜睡和睡眠时高碳酸血症，改善心血管状况以及降低致死率。CPAP亦被广泛应用于各种年龄段的儿童，甚至是婴幼儿，包括颅面畸形、肥胖、神经系统疾病等的患儿，都被证实是安全和有效的。

　　虽然在儿童中CPAP是很有效的治疗方法，但是这需要家长和医院共同努力才能发挥其作用。在家中实行CPAP治疗时，先给予较低的压力，使患儿逐渐的适应系统并且使家长知道使用滴定仪。在儿童中滴定压力是经常要改变的，所以随着生长发育要时常从新评估最适压力。另外，注意面罩和帽子舒适度也是非常重要的。

　　CPAP最大的问题是其依从性，很多的研究表明在成人中约15%-20%的患者很快就不能适应从而脱去面罩，剩余的患者平均每晚佩戴5小时。目前在儿童中未有相关的统计报道，虽然初步的研究提示其依从性和成人类似。增加佩戴的舒适度和减少其副作用有利于提高其使用率。

　　早期的CPAP只能提供一个恒定的压力水平，而在治疗中，所需的压力不是一成不变的，所以就出现了实际压力和所需压力不符的情况。为解决这个缺陷，近年发展的新型自动调压治疗机（Auto CPAP）可感知呼吸暂停变化和低通气，根据鼻阻力，睡眠阶段和体位的不同，自动输出不同的足以消除各个时期呼吸暂停或低通气的最低压力值，能减少对血流动力学的影响和减轻颜面部的局部不适，增加患者的依从性，故从理论上看应该优于单水平持续正压通气治疗。Auto CPAP适用于明显体位性睡眠呼吸暂停，以及呼吸暂停主要集中于REM睡眠期等。临床应用经验亦证实在这些病例中，Auto CPAP的治疗效果优于单水平CPAP。值得注意的是：首先，不同的Auto CPAP的工作原理有很大的差异，有通过检测鼾声、呼吸气流或者呼吸阻抗来判断呼吸暂停和低通气等，在使用前要了解清楚；其次，在中枢性呼吸暂停较多以及REM睡眠期间出现的与呼吸暂停无关的低氧血症的患者中，Auto CPAP使用需慎重。

　　双水平正压呼吸机（BiPAP）是双压力形式的呼吸机。在治疗时，呼吸机送出的吸气压和呼气压不同，在提供治疗所需的吸气压力的同时，提供较低的呼气压力。先进的双水平正压呼吸机具有触发功能，压力气流能与患者的自主呼吸同步，故能提高舒适度。双水平正压呼吸机一般均有三种模式：①自动模式患者的吸气气流触发吸气相正压（inspiratory positive airway pressure,IPAP）而送气；②自动加定时模式 IPAP送气可由患者自发吸气触发，当超过设定的时间仍无相应的吸气气流出现时，呼吸机强制性转换至IPAP相从而送气；③定时模式 用于患者无法自发触发的IPAP情况下。 相比于CPAP，双水平正压呼吸机也许舒适度更高，虽然在儿童中这需要更多的研究证实。在实际情况中，BiPAP通常用于CPAP治疗感觉不舒适的患者以及中枢性呼吸暂停、呼吸肌疾患、夜间低通气的患者中。

　　对于患儿的CPAP治疗，一般使用具自动调压功能的机器，所有接受治疗的患儿均需住院，待其适应呼吸机治疗后再予以出院于家里继续佩戴治疗，并随时联系确保给予患儿合适的压力。重度或肥胖的患儿多数能够直接接受治疗，对于轻、中度的患儿，入院第一、第二甚至第三天，先选取合适大小的鼻罩或口鼻面罩，确保不漏气、松紧合适的前提下，在清醒期以及睡眠时尽可能的让其佩戴适应，然后再逐步过渡到通气治疗。待患儿入睡后，先给予较低的压力，轻、中度患儿压力范围从4-8cmH2O自适应，重度或肥胖的患儿压力范围可以为8-12cmH2O，最高可达16cmH2O。首次治疗时，一般选取午睡时间，这有助于医生对病人的观察，治疗时要接上心率和血氧监测仪同步监测心率和血氧。期间，医生要守在患者旁边，观察患者的鼾声、呼吸、心率和血氧的变化，并适时调整治疗最低和最高压力。

　　长期使用NCPAP的副作用中，最多的就是鼻部症状，包括鼻腔充血、鼻溢、干燥、鼻出血、鼻塞等，此外其他如皮肤过敏和结膜炎等。使用湿化器可以解决口鼻干燥的问题，恒温湿化器的舒适度高于水湿化器。鼻腔充血一般一段时间后会消失，但有10%的人仍有鼻腔阻塞，睡前应用鼻腔血管收缩剂或用加温湿化器可改善。此外，面罩可能引起皮炎和压力损伤，甚至可以导致褥疮和疤痕。通过增加面罩的舒适度，避免系的过紧，将装置安置在前额而不是鼻梁上，变换面罩的种类等方法均可以减轻压力损伤。胃部膨胀发生率很少，并且通常是可以自愈的。更严重的并发症如气胸、眼部、耳朵以及中枢神经系统的气压性创伤很少报道。

　　专家介绍：

　　刘大波，男，广州市儿童医院 耳鼻咽喉科科主任，硕士生导师，主任医师，全国知名小儿耳鼻喉专家。同济医科大学耳鼻喉专业硕士毕业。毕业后留校在同济医科大学附属协和医院工作多年后调入广州市儿童医院工作。曾在美国斯坦福大学进修睡眠医学、芝加哥HOPE儿童医院进行小儿耳鼻喉科专业训练。擅长小儿先天性喉气道疾病、儿童睡眠呼吸障碍疾病以及小儿耳鼻喉急危重症的诊断和治疗。

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