过敏性鼻炎的治疗 --如何选择性价比最高的治疗方式

1、过敏性鼻炎的发病机制：

正常的免疫系统会对细菌病毒等有害物质做出对自身有利的保护性反应

过敏患者的免疫系统会对原本无害的过敏原过度反应，产生损伤机体的破坏性免疫反应

儿童过敏性鼻炎是主要由IgE介导的I型变态反应，是一种非感染性的慢性炎性疾病。发生过程主要包含

（1）致敏期：过敏原进入机体诱导B细胞分泌IgE抗体，并结合在肥大细胞表面，处于致敏状态。

（2）发敏期：当再次接触过敏原时，处于致敏状态的肥大细胞就会接收到信号，肥大细胞迅速被激活并释放和过敏反应有关的炎症介质，如组胺、白三烯等，进而引起一系列鼻炎症状。

大多数过敏原为吸入性过敏原，以尘螨和花粉最为常见。

按过敏原种类分类可分为季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎。

2、过敏性鼻炎的典型症状

除了过敏性鼻炎的典型症状表现，患儿还会出现一些特异性的表现：

【变应性敬礼】指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作。

【变应性黑眼圈】指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影。

【变应性皱褶】指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。

家长们了解了这些过敏性鼻炎的症状表现，就可以在早期发现一些过敏性鼻炎的症状，从而能够及时就诊，进行规范化的治疗，避免后续的疾病恶化。

3。预防和治疗

总原则：

Step 1

针对过敏性疾病的治疗，为了获得满意的治疗效果，首先医生会详细的询问病史，针对患者的主诉选择合适过敏原检查方式，如皮肤点刺、血清学检查、斑贴试验等。

Step 2

明确过敏原后，对于可规避的过敏原尽可能的减少接触，例如，狗毛或者猫毛过敏的患者，再远离这些宠物即规避过敏原后，症状（喷嚏，流涕，眼痒，鼻痒乃至胸闷憋气）会大大减轻。

Step 3

1）对于不能避免接触的过敏原，可以先对症治疗，局部用药，比如应用抗组胺药、局部应用糖皮质激素来减轻症状。

2）最新的抗IgE 治疗也效果不错。

3） 如果有条件，可以针对过敏原进行脱敏治疗，常见的有尘螨过敏、花粉过敏等，即在一段相对长的时间内，给病人反复注射或服少量过敏原，并逐渐增加剂量，以帮助患者逐渐增强对于过敏原的耐受性，最终与之共存。

过敏性鼻炎目前还不能彻底根治，其治疗的目标为控制症状、减少对症药物的使用。治疗方法包括环境控制、健康教育、药物治疗和免疫治疗（脱敏治疗）。

案例1：

小姗，看着瘦瘦小小的一个小女孩，正在读一年级，因为鼻痒，打喷嚏，张口呼吸，于2019年3月过来珠江新城院区耳鼻喉科找刘文龙副主任医师看诊。

问诊得知小方的过敏症状大概4年左右，全年都会发作，在空调房，接触衣柜，天气转变时更容易发作，严重影响到睡眠，学习。这次发作时长超一个月，鼻子比较痒，喷嚏发作时每天6-10次，持续性张口呼吸，嗅觉减退，眼睛很痒，有咳嗽，无鼻涕。

检查后发现她的下鼻甲红肿、苍白，鼻腔有一些清涕。刘文龙告知小方妈妈：“小朋友是过敏性鼻炎的可能性很大，但还要做过敏原检测查下具体过敏原和鼻咽镜检查看看腺样体情况。”小朋友还挺配合，很快完成了鼻咽镜，结果显示腺样体稍增生，由于血检结果需要下3-5个工作日，根据小方情况，处方了鼻喷激素，抗组胺药物及孟鲁司特钠。用2周看下症状情况。

2周后小方回来复诊，表示用药效果不理想，改善的不是很明显，咳嗽也一直没缓解，过敏原结果也出来了。

过敏原检查结果（血检）显示：粉尘螨22.11，屋尘螨1.90，其余花粉、猫狗皮屑、霉菌等均呈阴性。TlgE 339

针对对症药治疗不理想的情况，刘文龙医生着重给家长介绍了特异性免疫治疗。家长在详细了解特异性免疫治疗相关内容后，结合自身情况（不想频繁往返医院，用药简单，安全性好）决定进行舌下特异性免疫治疗。

舌下含服用药3个月后复诊：问诊得知发作时鼻痒有点痒，喷嚏1-5次/天，无流涕，间断张口呼吸，眼睛有点痒，嗅觉减退自我感觉有所恢复，过敏性咳嗽频率有所降低，抗过敏药已停用，自我感觉所有过敏症状有初步改善，抗过敏药在舌下脱敏治疗一个月后就停了。刘文龙医生告知小朋友要坚持用药，在脱敏治疗的路上我们已经迈出一小步了，一定要坚持。

舌下含服用药1年后复诊：家长说：“最近几天不知道是感冒还是鼻炎发作，鼻子有点痒，喷嚏1-5次/天，流涕1-5次/天，鼻塞，咳嗽，眼痒的症状没有了。这一年睡觉安稳了不少，胃口也好了不少”

刘文龙医生告知家长过敏性鼻炎有点反复，给家长开了些鼻喷激素和口服抗组胺药，告知家长脱敏治疗过程中由于天气转变或者感冒，接触到大量过敏有可能引起过敏性鼻炎症状反复，感觉难受的时候可以加上对症药物缓解，缓解后停掉即可，遵循“按需使用”原则。

舌下含服用药3年后复诊：问诊得知小朋友鼻痒，喷嚏，流涕，鼻塞这些症状情况很少发作了，检查发现下鼻甲无肿胀，鼻腔通畅。家长表示身高，体重也都上来了，不像以前那样瘦瘦小小。除了感冒时会有打喷嚏，流鼻涕，鼻塞这这些症状，其他时间基本没有这些症状。

研究证实，脱敏治疗这种方法对过敏性鼻炎具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防过敏性鼻炎发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前，该疗法已经成为过敏性鼻炎的一线治疗方法。这种治疗方法是针对病因的治疗方法，也就是我们所说的治本，且不存在药物所产生的副作用，因此，这是和药物治疗的最大不同之处。脱敏治疗的有效性、长效性和安全性已被众多临床研究所证实，因而得到我国过敏性鼻炎诊疗指南、脱敏治疗指南及欧洲、脱敏治疗指南的推荐。

案例2：

小香，今年正在读二年级，挺聪明伶俐的一个小女孩，因为咳嗽不止前来就诊。了解了她的情况后发现，她每天早上起来都会鼻痒打喷嚏、流清涕，持续半个小时左右，一年四季都会发作，特别是夏天开空调后症状明显。另外，她爸妈小时候都有鼻炎。

了解她的情况后，经检查后发现她的下鼻甲明显肿大、苍白，鼻腔有一些清涕，咽后壁有一些小滤泡。于是，刘文龙医生告诉小红妈妈是过敏性鼻炎的可能性很大，但还要做过敏原检测和鼻咽镜检查。结果玲玲怎么都不愿意做鼻咽镜，最后过敏原检测提示“屋尘螨4级、粉尘螨4级”，其余花粉、猫狗皮屑、霉菌等均呈阴性。

根据小红的情况，处方了氯雷他定、孟鲁司特钠和鼻喷激素，同时也提醒家长要注意环境卫生，勤换被褥。两周后，小红的症状明显缓解，于是停用口服药，继续鼻用激素治疗，并建议进行皮下尘螨特异性免疫治疗，可家长考虑到疗程有3年，时间太长，就拒绝了。

但小红的咳嗽一直没有好转，于是她妈妈又找到了刘文龙医生。经过检查，小红的过敏性鼻炎发展成了鼻窦炎。

鼻窦炎是指鼻窦黏膜的炎症，而鼻腔黏膜与鼻窦黏膜是相连的（故鼻窦炎一般称为“鼻-鼻窦炎”），所以如果过敏性鼻炎时间长，控制不佳，就会合并鼻窦炎。

儿童鼻窦炎的主要症状：鼻塞、黏（脓）性鼻涕、颜面部疼痛或头痛，严重者多伴发热。年龄越小则全身症状越明显，病毒性鼻-鼻窦炎者鼻部感染症状一般在10天之内缓解；细菌性则症状通常持续10 天以上仍无改善。

除此以外，儿童鼻窦炎还有一个不典型而又常见的症状：反复咳嗽。

家长听完刘文龙医生的介绍，就带着小红做了鼻咽镜检查，发现她鼻窦有大量脓涕，于是按鼻窦炎进行了治疗。经过治疗后，玲玲的咳嗽逐渐好转，同时，她也接受了刘文龙医生之前的建议，准备带女儿开始皮下脱敏治疗了！

小姑娘刚开始做皮下脱敏注射的时候，一直哭闹着喊怕疼，家长和刘文龙医生怎么哄都无济于事，最后是护士拿出一颗糖给她含在嘴里才安静下来接受注射，经过几次注射后，现在小姑娘能自己鼓起勇气和刘文龙医生说：“医生，我又来打针啦！”。

接受皮下注射后，病情控制良好，孩子咳嗽症状发病明显少了，鼻塞、鼻痒的症状也逐渐好转，最让家长喜出望外的是孩子食欲比治疗前好了不少，体重身高都有上升。孩子的这些变化让家长更加坚定了要继续做脱敏治疗！

作者：广州市妇女儿童医疗中心耳鼻喉科 刘文龙