结膜炎

    结膜与多种多样的微生物以及外界环境相接触，但眼表的特异性和非特异性防护机制使其具有一定的预防感染和使感染局限的能力，但当这些防御能力减弱或外界致病因素增强时，将引起结膜组织的炎症发生，其特征是血管扩张，渗出和细胞浸润,这种炎症统称为结膜炎。结膜炎是眼科最常见的疾病。

    【病因】  致病原因可分为微生物性和非微生物性两大类。根据其不同来源可为外源性或内源性，也可因邻近组织炎症蔓延而致。最常见的是微生物感染，致病微生物可为细菌（如肺炎球菌、流感噬血杆菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌等）、病毒（如人腺病毒株、单疱病毒I型和Ⅱ型、微小核糖核酸病毒）或衣原体。偶见真菌、立克次体和寄生虫感染。物理性刺激（如风沙、烟尘、紫外线等）和化学性损伤（如医用药品、酸碱或有毒气体等）也可引起结膜炎。还有部分结膜炎是由免疫性病变（过敏性）、与全身状况相关的内因（肺结核、梅毒、甲状腺病等）、邻近组织炎症蔓延（角膜、巩膜、眼睑、眼眶、泪器、鼻腔与副鼻窦等）引起。

    【分类】 根据结膜炎的发病快慢可分为超急性、急性或亚急性、慢性结膜炎。一般而言，病程少于三周者为急性结膜炎，而超过三周者为慢性结膜炎。根据病因可分为感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性和不明原因性结膜炎。按结膜对病变反应的主要形态可分为乳头性、滤泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽肿性结膜炎。

    【临床表现】 结膜炎症状有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪。如有眼痛或虹膜和睫状体疼痛表明炎症波及角膜。

    重要的体征有结膜充血、水肿、渗出物、乳头/滤泡增生、结膜水肿、滤泡、伪膜和真膜、肉芽肿、假性上睑下垂，耳前淋巴结肿大等。

    结膜充血  指结膜血管扩张而不伴有渗出和细胞浸润，可由多种环境因素刺激引起，包括化学性烟雾、风、紫外线辐射和长期局部用药等，是急性结膜炎最常见的体征。结膜充血的特点是表层血管充血，以穹窿部明显，向角膜缘方向充血减轻，这些表层血管可随结膜机械性移动而移动，并于局部点用肾上腺素后充血消失。

    如果出现睫状充血，说明炎症波及角膜或虹膜睫状体。鲜红色充血提示为细菌性结膜炎，充血模糊不清则为过敏性结膜炎。只有充血而不伴有细胞浸润，多为风、阳光、烟尘等物理性刺激引起。

    结膜分泌物  各种急性结膜炎共有的体征，分泌物可为脓性、粘脓性或浆液性。细菌侵及结膜后可致多形核白细胞反应，起初分泌物呈较稀的浆液状，随着杯状细胞分泌粘液及炎症细胞和坏死上皮细胞的增加，分泌物变成粘液性及脓性。最常引起脓性分泌物的病原体是淋球菌和脑膜炎球菌，其他致病菌通常引起粘液脓性分泌物。由于粘液脓性分泌物可粘住睫毛，使睑缘粘在一起，患者晨间醒来，大量分泌物糊住眼睑，提示可能为细菌性感染或衣原体感染。过敏性结膜炎分泌物呈粘稠丝状。病毒性结膜炎的分泌物呈水样或浆液性。

    乳头增生  结膜炎症的一种非特异性体征。多见于睑结膜，外观扁平，乳头较小时，呈现天鹅绒样外观，直径大于1 mm，称巨大乳头，角结膜缘部的多呈圆顶状。在生理状态下，翻转上眼睑后于睑结膜的上缘可见一些大乳头，可能与此部位膈样固定结构较少有关。乳头由增生肥大的上皮层皱叠或隆凸而成，裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开。红色乳头性结膜炎多为细菌性或衣原体性结膜炎。上睑结膜乳头主要见于春季结膜炎和结膜异物（如缝线、角膜接触镜、人工角膜等）的刺激反应；下睑也出现时多见于过敏性结膜炎。

    滤泡形成  由淋巴细胞反应引起，呈外观光滑，半透明隆起的结膜改变。滤泡散在分布，常发生于上睑结膜和下穹隆结膜，也可见于角结膜缘部结膜。滤泡的直径一般为0.5~2.0 mm，也有些超过2.0 mm，和乳头不同，滤泡中央无血管，血管从周边基底部向顶部逐渐消失。滤泡的鉴别非常重要，是某些结膜炎的相对特异的炎症反应体征。大多数病毒性结膜炎、衣原体结膜炎（除外新生儿包涵体结膜炎）、一些寄生虫引起的结膜炎、药物（碘苷、地匹福林、缩瞳剂）引起的结膜炎都造成滤泡形成。有报道也可见于摩拉克氏菌性结膜炎和脑膜炎球菌性结膜炎。滤泡位于下穹窿睑板边缘，诊断价值不大，如果位于上睑板，则要考虑衣原体、病毒或药物性结膜炎的可能。儿童和青少年的滤泡增殖并不都意味着病理性改变，正常年轻人的颞侧结膜有时也可见小滤泡，常于穹隆部明显，近睑缘部消失，是一种生理性改变称为良性淋巴样滤泡增殖症。

    膜和伪膜  某些病原体感染可引起膜或伪膜，由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维素性的渗出物混合形成。真膜是严重炎症反应渗出物在结膜表面凝结而成，累及整个上皮，强行剥除后创面粗糙，易出血。伪膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。过去认为，白喉棒状杆菌结膜炎和β-溶血性链球菌结膜炎是膜形成的主要病因，然而时至今日，腺病毒结膜炎则成为最常见病因，其次是原发性单疱病毒性结膜炎，其它还包括春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎。多形性红斑或Stevens-Johnson综合征常累及粘膜和皮肤，导致双侧假膜形成，最终形成严重结膜疤痕，杯状细胞丢失、睑内翻、倒睫和角膜缘干细胞衰竭。

    球结膜水肿  血管扩张时的渗出液进入到疏松的球结膜下组织，导致结膜水肿，水肿严重时，球结膜可突出于睑裂之外。急性过敏性结膜炎、淋球菌或脑膜炎球菌结膜炎、腺病毒结膜炎都有明显的结膜水肿。结膜水肿的出现可以早于细胞浸润和分泌物等体征。除炎症外，眶静脉受损或淋巴回流受阻、血管内渗透压低等都可引起结膜水肿。

    结膜下出血  严重的结膜炎如腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎和Kochweeks杆菌所致的急性结膜炎等，除可出现结膜充血外，还可出现点状或片状的球结膜下出血。

    结膜肉芽肿  肉芽肿一般是由增殖的纤维血管组织和单核细胞、巨噬细胞所构成。常见睑板腺囊肿，及一些内源性疾病如梅毒、猫抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺综合征等。Parinaud眼腺综合征表现为单眼肉芽肿性结膜炎和局部滤泡增殖，常伴有耳前或下颌下淋巴结肿大，发热和其它全身表现。组织活检有助于诊断。

    结膜瘢痕  单纯的结膜上皮损伤不会导致瘢痕，只有损害累及基质层才形成瘢痕。瘢痕早期表现为结膜穹隆变浅，线状或星状、花边状的上皮纤维化。长期的结膜下瘢痕化可引起睑内翻和倒睫等并发症。随着病程的发展，变浅的结膜穹隆损害加重。严重的瘢痕化终末期表现为结膜穹隆消失，上皮角质化，睑球粘连，如眼类天疱疮病。膜性结膜炎后期可导致上皮下纤维化和睑球粘连，这种瘢痕化可出现在结膜的任何部位。特发性结膜炎后期的并发瘢痕常呈灶性且位于巨乳头的中央，最后可导致穹隆结膜广泛性收缩，但一般不出现睑内翻和倒睫。沙眼的瘢痕特异性病理改变是角膜缘滤泡瘢痕化，称之为“Herbert小凹”。沙眼的结膜下纤维化可发生于上睑板睑板下沟处，称之为Arlt线。

    假性上睑下垂  由于细胞浸润或瘢痕形成使上睑组织肥厚，重量增加而造成下垂，多见于沙眼、浆细胞瘤等。轻度上睑下垂也可由炎症细胞浸润Muller’s肌造成。

    耳前淋巴结肿大  病毒性结膜炎的一个重要体征，是和其它类型结膜炎的重要鉴别点，疾病早期或症状轻者无此表现。还可见于衣原体性、淋球菌性和各种可致肉芽肿性结膜炎和泪腺炎的疾病。需注意儿童睑板腺感染时也可有耳前淋巴结肿大。

    【诊断】 临床上可根据结膜炎的基本症状和体征如结膜充血、分泌物增多、眼睑肿胀等，作出诊断，但确诊是何病因所致的结膜炎尚需依靠实验室检查。实验室检查包括细胞学、病原体的培养和鉴定，以及免疫学和血清学检查等。

    病史对诊断非常重要。感染性结膜炎多双眼发病，常传染至家人或社区人群。急性病毒性结膜炎的患者多于疾病早期出现一眼发病，数天后对侧眼也受累。单眼发病常见于中毒性、药物性或外伤引起的结膜炎。病程对诊断很有帮助，也是常用的结膜炎分类标准。一般而言，病程少于三周者为急性结膜炎，而超过三周者为慢性结膜炎。另外，渗出物的类型和炎症发生的部位亦是明确诊断的重要依据。

    1.临床检查  临床症状和主要体征出现的部位不同有助于结膜炎的鉴别诊断。沙眼的炎症上睑结膜较下睑严重，滤泡常出现于上睑结膜边缘部。累及上睑结膜的其他疾病主要有上方角膜缘型角结膜炎、眼睑松弛综合征等。春季角结膜炎是一种慢性过敏性结膜炎，发病具有季节性，常于春季和夏季早期发病，巨乳头可见于上睑板前结膜，在黑人人种中，乳头常发生于角结膜缘。在特发性角结膜炎中，巨乳头增殖性改变主要发生于上眼睑，但也可发生于下眼睑，常年发病，慢性者可引起角膜新生血管和瘢痕形成。接触镜、义眼和暴露的缝线也可引起上眼睑结膜继发性巨乳头形成，继发性巨乳头与滤泡的鉴别有一定的困难，相对而言，滤泡更象球体，且中央苍白。滤泡性结膜炎上下眼睑结膜均可受累，包涵体性结膜炎的滤泡增殖性改变更常见于下睑结膜，而继发性巨乳头结膜炎则只累及上眼睑结膜。此外分泌物的多少及性质、膜/伪膜、溃疡、疱疹、角膜炎及血管翳是否存在，耳前淋巴结是否肿大，皆有助于诊断。

    2. 病原学检查  为了明确病因和正确治疗，有时必须进行病原学检查。结膜分泌物涂片和刮片可确定有无细菌感染，必要时可做细菌和真菌的培养、药物敏感试验等。如无菌生长，则应考虑衣原体或病毒可能性，需做分离鉴定。病原体的分离和培养因其技术复杂、价格昂贵且耗时长而临床上不常进行。另外，还可应用免疫荧光、酶免疫测定、多聚酶链反应（PCR）等方法来检测病原体的抗原。检查患者急性期和恢复期血清中血清抗体的效价也有助于诊断病毒性结膜炎，特别是单纯疱疹病毒性结膜炎，其急性期的外周血中血清抗体滴度可升高四倍甚至更多。

    3. 细胞学检查  不同类型的结膜炎，其细胞反应也不相同，结膜分泌物涂片检查Gram’s染色（鉴别细菌种属），Gimsa染色（分辨细胞形态、类型）有助于临床诊断。细菌性结膜炎涂片多形核白细胞占多数。病毒性结膜炎则是单核细胞特别是淋巴细胞占多数。伪膜形成（流行性角结膜炎）时中性粒细胞增多，提示结膜坏死。衣原体结膜炎涂片中性粒细胞和淋巴细胞各占一半。
过敏性结膜炎活检标本中见嗜酸和嗜碱粒细胞，但结膜涂片中数量很少。春季结膜炎上皮细胞中见大量嗜酸或嗜碱性颗粒。春季结膜炎、遗传性过敏结膜炎和过敏性结膜炎患者泪液中可以检出嗜酸粒细胞分泌的蛋白产物。各种类型的结膜炎基质中都有浆细胞浸润，通常它们不能通过上皮细胞层，如果上皮层坏死，浆细胞才能到达结膜表面被检出，例如沙眼滤泡破裂后，结膜分泌物涂片和刮片检出浆细胞阳性。结膜刮片找到包涵体也有助于沙眼确诊。

    【治疗原则】 针对病因治疗，局部给药为主，必要时全身用药。急性期忌包扎患眼。

    1. 滴眼液滴眼  治疗结膜炎最基本的给药途径。对于微生物性结膜炎，应选用敏感的抗生素或/和抗病毒滴眼液。必要时可根据病原体培养和药敏试验选择有效的药物。重症患者在未行药物敏感实验前可用几种混合抗生素滴眼液点眼。急性期应频繁点用滴眼液，每1~2小时一次。病情好转后可减少滴眼次数。

    2. 眼药膏涂眼  眼膏在结膜囊停留的时间较长，宜睡前使用，可发挥持续的治疗作用。

    3. 冲洗结膜囊  当结膜囊分泌物较多时，可用无刺激性的冲洗液（生理眼水或3%硼酸水）冲洗，每天1~2次，以清除结膜囊内的分泌物。冲洗液勿流入健眼，引起交叉感染。

    4. 全身治疗  严重的结膜炎如淋球菌性结膜炎和衣原体性结膜炎，除了局部用药外还需全身使用抗生素或磺胺药。

    【预后和预防】 大多数类型的结膜炎愈合后不会遗留并发症，少数可因并发角膜炎症进而损害视力。严重或慢性的结膜炎症可发生永久性改变，如结膜瘢痕导致的睑球粘连、眼睑变形或继发干眼。
传染性结膜炎可造成流行性感染，因此必须做好预防。结膜炎多为接触传染，故提倡勤洗手、洗脸、不用手和衣袖擦眼。传染性结膜炎患者应隔离，病人用过的盥洗用具必须采取隔离并消毒处理。医务人员检查后要洗手消毒，防止交叉感染。对理发店、饭店、工厂、学校、托儿所、游泳池等人员集中场所进行卫生宣传、定期检查、加强管理。