凶险型前置胎盘 术前球囊导管植入成功施剖宫产

2014年6月1日凌晨，一名26岁湖南籍孕妇，因“停经28周，阴道流液超过14小时”由外院转入中山大学孙逸仙纪念医院妇产科。据家庭医生在线编辑了解，该孕妇2009年和2012年先后两次行剖宫产，本孕因阴道流液怀疑“胎膜早破”，当地医院行B超检查时发现为“凶险型前置胎盘”。当时患者羊水指数接近零，并且合并有宫缩，血象较高，诊断为“1、未足月胎膜早破 2、凶险性前置胎盘3、羊水极少 4、先兆早产5、疤痕子宫 6、孕4产2宫内妊娠28周LOA单活胎”，情况十分危急。

指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院产科 刘颖琳副教授

据中山大学孙逸仙纪念医院产科刘颖琳副教授解释，胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。凶险性前置胎盘则是由Chatto-padhyay（阿拉伯，查托帕迪亚雅医生）首先提出，是指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入，会导致严重的产科出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC），围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至导致孕产妇死亡。该院既往曾遇到数例凶险型前置胎盘病例，术中出血多在5000ml以上。如何控制凶险型前置胎盘的术中出血是产科医生头痛的问题。产科专家也在不断的摸索和寻觅减少术中出血的解决方法。

安胎治疗 延长胎儿在宫内生长的时间

孕妇转入中山大学孙逸仙纪念医院后，该院产科医师针对该患者情况召开了多次病例讨论，确定了一整套全面、详实的诊疗措施：首先，多名有经验的B超及MR室医生进行影像学检查，确诊为凶险型前置胎盘，包括胎盘的位置、胎盘植入程度、胎儿宫内情况。治疗方面，因该患者孕周只有28周，足月孕周为37周，若此时分娩则属早产儿，早产儿各器官发育尚未成熟，出生后生存能力相对低下，容易合并有新生儿呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病，远期可能有脑瘫及智力异常。因此产科医师反复斟酌后决定继续安胎治疗，在保证母亲安全的前提下，尽量延长胎儿在宫内生长的时间。予抗感染、密切监测血象、定期产检、适时超声和胎监观察胎儿宫内情况的同时予抑制宫缩、补液等处理。患者的血象逐渐接近正常，胎监显示胎儿宫内情况良好，超声显示不但胎儿在宫内随着孕周在增长，而且羊水也逐渐增多，患者的宫缩也逐渐稀疏了。

刘颖琳副教授表示，凶险型前置胎盘的特点是由于孕期子宫充血，加上胎盘植入，术野血管增生丰富，一旦术中触及术野可导致大量出血，可以在短短数分钟内出血达数千毫升，至产妇出血性休克甚至死亡，加上前次子宫下段手术疤痕导致子宫、膀胱界限不清，手术难度大，在如此恶劣的条件下匆忙手术必然影响止血效果，术中的生命体征不稳定是一道难题，母子都面临着生命的威胁，为了保证母儿安全，子宫切除是唯一的选择。在保守治疗的同时，产科医师也在思索剖宫产时术中出血的控制方法。

腹主动脉内球囊导管植入术 控制术中出血获活胎

刘颖琳副教授表明，血管介入栓塞术是近几年开始应用于产后出血的新兴方法，它的优势是用保守的方法能有效遏制子宫出血，避免子宫切除，保留孕妇的生殖功能。但由于胎儿分娩出前不能行血管栓塞阻断子宫血供，一般的血管栓塞性手术不能应用。动脉内球囊导管植入在此类病例的应用引起了刘颖琳副教授的注意，术前邀请介入科、新生儿科、泌尿外科等其他科室会诊，并积极检索各类文献。介入科主任许林锋及各医生对此病例十分重视，多次会诊后认为该患者适合行术前的腹主动脉内球囊导管植入术。

该孕妇2014年6月17日出现临产先兆，在产科、介入科、泌尿外科、新生儿科、麻醉科等多学科配合下，为该患者施行腹主动脉内球囊导管植入术+行膀胱镜下内置双侧输尿管支架管术，再在B超引导下选取少胎盘的地方做子宫切口行子宫下段剖宫产术。分娩出1.86kg新生儿，一般情况好，随即查看患者的胎盘、子宫及周围组织情况，发现患者胎盘大面积长入子宫和部分膀胱里，血管丰富，粘连紧密无法分离，考虑剥离胎盘困难和出血极多，接着为患者施行腹式全子宫切除术和右侧输尿管膀胱再植术+膀胱修补术。

手术顺利，患者2周后排尿顺畅。如此复杂和凶险的病例，刘颖琳副教授说是她从业20多年来首次术前应用介入的方法成功控制术中出血，并获得活胎，出血最少的病例。成功为该患者施行手术，体现了该院多学科精诚合作的精神。随着“二胎”政策的逐渐放开，疤痕子宫孕妇会逐渐增多，势必伴随着复杂疾病的发病率的升高，该院在凶险型前置胎盘方面取得的初步成就和经验积累，将为广大孕产妇保驾护航。

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