阴道前壁脱垂的病因和诊断

病因与诊断

膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。耻骨膀胱宫颈韧带起自耻骨联合后方，经膀胱底部止于子宫颈前部，从底部给予膀胱有力的支持；肛提肌的内侧为耻骨尾骨肌，起自耻骨降支内侧，经阴道及直肠两侧向后止于尾骨，对膀胱及尿道给予有力的支持并维持阴道的正常位置；在尿道内口水平，膀胱筋膜与阴道筋膜相互融合并在尿道后面向下延伸至尿道外口，将尿道附着于阴道前壁称为尿道后韧带，维持着尿道与膀胱颈的位置。在经阴道分娩的过程中，阴道及盆底的扩张必然使上述肌组织、筋膜及韧带伸展，过度伸展势必造成损伤且在产后不易完全恢复，可使支持膀胱及尿道的力量减低或丧失；同时由于胎头对膀胱和尿道的过度挤压，也可使膀胱颈和尿道自耻骨后附着的部位分离、脱位，形成阴道前壁脱垂。

当尿道后韧带及耻骨膀胱宫颈韧带前部损伤，则可以使尿道及阴道的下1 /3部分以尿道外口为固定点，向阴道外口脱出，形成尿道膨出。轻症者可无任何症状；重症者可感到有物堵于阴道口。检查时可见在尿道外口后方的阴道壁凸起，重者可似半粒枣样，触之软。诊断时应注意与阴道前壁囊肿相鉴别。尿道膨出很少单独发生，多与膀胱膨出伴发。

当耻骨膀胱宫颈韧带及肛提肌前部肌纤维撕裂，使膀胱底部失去支持，膀胱逐渐由扩大的膀胱宫颈间隙连同阴道前壁上段向阴道内脱出，形成膀胱膨出。患者多感阴道有物堵塞并脱出于阴道口，有坠胀感；当使用腹压时或膀胱积尿时脱出物增大；平卧时上述症状减轻或消失。

膀胱膨出多合并有尿道膨出，可使尿道与膀胱颈部的夹角（膀胱后角）的角度改变，加之尿道括约肌的松弛，往往形成压力性尿失禁，在咳嗽或用力时发生溢尿。当膨出的膀胱低于尿道内口水平以下时则可发生排尿困难或尿潴留。检查时可见阴道前壁呈囊袋样向阴道内凸起，触之柔软。诊断时须与阴道壁囊肿相鉴别，可以金属导尿管置入膀胱，将端头转向后下方，在膨出的囊内触到导尿管即可明确诊断。

膀胱颈抬举试验有助于压力性尿失禁的诊断，并能预测手术治疗的效果，即在膀胱充盈的情况下，嘱患者用力咳嗽，有压力性尿失禁者可见膨出物增大并有溢尿，再用中、食指掌面置于尿道两侧，向上推举膀胱颈，再嘱患者用力咳嗽，如无尿液溢出则估计手术治疗效果好。

临床上将阴道前壁脱垂分为3度：

ⅰ度：膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内；

ⅱ度：部分阴道前壁脱出至阴道口外；

ⅲ度：阴道前壁全部脱出至阴道口外。

治疗

无症状的轻度患者无需治疗，有症状的轻度患者可行肛提肌收缩锻炼或尿失禁治疗仪电物理治疗，可改善症状。对合并有压力性尿失禁的轻度前壁脱垂者可行经阴道无张力尿道中段悬吊术（ tvt）治疗。重度阴道前壁脱垂者须行阴道前壁修补术，合并压力性尿失禁者应注意行膀胱后角成形术。