转移性肝癌冷冻治疗方法

　　与治疗原发性肝癌相似，各种消融治疗，包括经皮冷冻，均可应用于转移性肝癌。冷冻疗法适用于以下情况：不能手术切除的转移性肝癌；患者全身情况较差，心、肺或肾功能不良，难以耐受手术者；肝内病变甚多，或分布较广泛，不适宜手术者，冷冻用以减少瘤负荷

　　冷冻方法可采取：①手术中先冷冻后切除；②手术中先切除，对残存病变或“安全边缘”进行冷冻；③手术中仅予以冷冻；④腹腔镜下冷冻；⑤在超声或CT引导下，经皮冷冻

　　结直肠癌患者中近1/4会发生孤立性肝转移，但其中仅10%～20%能被手术切除。接受切除的病人中5年存活率为30%～40%。冷冻治疗后患者存活期大体与手术切除的患者相似。例如Mala等前瞻性研究19例结直肠癌肝转移冷冻治疗结果。2年原位无肿瘤存活率48%。Seifert等报道71例肝癌接受77次冷冻治疗。其中49例为结直肠肝转移。中位总存活期29个月，3和5年存活率分别为43%和33%

　　共有205例结直肠癌肝转移患者在广州复大肿瘤医院接受经皮冷冻治疗。有121例接受8～53个月的随访。1、2、3和4年生存率分别为82%、65%、53%和35%

　　对神经内分泌肿瘤并发肝转移者，冷冻治疗可清除肿瘤或减少肿瘤负荷量，清除或减少激素产生来源，消除激素相关综合症

　　不少文献显示冷冻对来自乳腺癌、胃癌、黑色素瘤、肾癌、小肠肿瘤和胰腺癌的肝转移的疗效。例如Goering等评价了冷冻和常规切除治疗非结直肠肝转移的结果。42例患者接受肝切除或冷冻加或不加切除。1、3和5年存活率分别为82%、55%和39%（平均存活期45月）。无肝肿瘤复发3年存活率在单纯切除组和冷冻组分别为24%和19%，5年存活率分别为40%和37%。原发肿瘤为生殖泌尿肿瘤和软组织肿瘤患者3年存活率分别为52%和34%，肝肿瘤无复发3年存活率分别为19%和20%

　　在所有癌肿中，约有1/3累及肝脏。实际上，全身的恶性肿瘤，除原发性脑瘤外，均可转移到肝脏。最常见的原发肿瘤是胃肠道癌、肺癌、乳腺癌和黑色素瘤。在西方国家，转移性肝癌是最常见的致命性肝病，其发生率比原发性肝癌至少高5倍。亚洲国家包括中国近年来结直肠癌发生率明显上升，转移性肝癌发生率相应增加。中国尸检资料表明，转移性肝肿瘤发现率为原发性肝癌的1.2倍[1]。

　　治疗概述

　　视原发癌不同，对转移性肝癌可采取各种方案的化疗。对于结直肠癌肝转移，抗血管内皮生长因子单抗Avastin（bevacizumab）和5-FU或irinotecan联合治疗，可作为对常规化疗呈现抗性的二线治疗，也可作为一线治疗[2]。经肝动脉化学栓塞（TACE）可使肿瘤缩小，为手术或根治性消融治疗创造条件，但其本身无助于延长患者存活期。放疗仅能缓解某些症状，不会对存活期产生良性影响。

　　与其他转移性肿瘤不同，转移性肝癌，尤其来自于结直肠者，手术治疗列为首选。结直肠癌肝转移时，如无肝外转移存在，对于孤立性肝内结节，或癌肿局限于肝的一叶或不超过半肝，肝叶切除的效果不亚于对原发性肝癌，甚至更优。肝Wilms瘤、黑色素瘤和平滑肌肉瘤肝转移患者手术后也能获得较长时间的存活期。

　　与治疗原发性肝癌相似，各种消融治疗，包括经皮冷冻，均可应用于转移性肝癌。

　　适应证

　　冷冻疗法适用于以下情况：

　　不能手术切除的转移性肝癌

　　患者全身情况较差，心、肺或肾功能不良，难以耐受手术者

　　即使适宜手术切除，但患者希望进行微创治疗者

　　在肝内病变甚多，或分布较广泛，不适宜手术者，可对部分或大部分结节进行冷冻，一方面减少瘤负荷，另一方面，利用冷冻的免疫激发作用，有可能使其他未予冷冻的癌结节得以抑制或消除

　　冷冻方法

　　与治疗原发性肝癌相同，可采取：①手术中先冷冻后切除；②手术中先切除，对残存病变或“安全边缘”进行冷冻；③手术探查肿瘤无法切除，可仅予以冷冻；④对于肝表面尤其肝下面肿瘤，可在腹腔镜下冷冻；⑤在超声或CT引导下，经皮冷冻。

　　目前多采用氩氦冷冻系统进行冷冻，按肿瘤大小、位置选用不同大小的冷冻探针。按我们的经验，同时插入多根较小口径的探针进行冷冻，较之使用大口径探针冷冻，能更适形于肿瘤，消融效果会更好。一般采用2个轮回冷冻-复温。