特殊人群抗病毒治疗 (失代偿肝硬化)

　　南方医科大学南方医院感染内科主任医师 彭劼

　　HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Push分级为B或C级的HBV相关肝硬化患者。失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA载量高于检测下限就应进行抗病毒治疗，疗程往往较长，大部分患者需终生治疗。

　　临床上存在失代偿期肝硬化的患者干扰素（IFN）治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。出于治疗安全性考虑，一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。

　　有研究评价了拉米夫定（LAM）对照安慰剂治疗CHB伴有明显肝纤维化或肝硬化患者疗效和安全性，结果显示经LAM治疗后出现病情进展患者比率显著低于安慰剂对照组，且Child-Push积分≤6的患者经LAM治疗后病情进展明显减缓。提示早期应用LAM可延缓肝纤维化或肝硬化病情进展和减少肝癌发生。但LAM治疗6～12个月后可出现耐药相关变异。部分肝硬化患者因耐药变异导致肝病恶化。近期研究显示LAM联合阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV）在乙型肝炎肝硬化患者中也可以取得有效的病毒抑制以及肝功能改善。ADV可用于YMDD变异的乙型肝炎失代偿期期肝硬化患者，大部分患者血清HBV DNA载量下降（3-4）ⅹlog10拷贝/ml，肝功能稳定或改善。28%患者在治疗48周出现血清肌酐水平升高，由于该研究未设对照组，所以难以判断该肾脏不良反应是与ADV有关还是与肝脏基础疾病有关。LAM和ADV各自的耐药性发生率、是否产生多重耐药、药物的不良反应等均需扩大样本进一步观察。

　　另有研究评价了替比夫定（telbivudine,LDT）对照LAM治疗失代偿期肝硬化患者104周的疗效和安全性。该研究共入组195例失代偿期肝硬化患者，随机给予LDT或LAM治疗2年。结果显示治疗结束后两组患者Child-Pugh均明显改善；而LdT抑制病毒作用优于LAM，治疗104周LDT组HBV DNA低于检测下线的患者比率为47%。LAM组为36%；104周生存率LDT组为83%，LAM组75%。提示失代偿期肝硬化患者对LDT具有良好的耐受性，且治疗可明显改善预后。

　　回顾性分析恩替卡韦(entecavir,LdT)Ⅲ期临床试验中肝硬化患者的应答情况表明ETV的安全性良好，在治疗终点时的组织学改善、ALT复常、血清HBV DNA低于检测下限等指标均优先于LAM治疗组。另有研究报告ETV治疗肝硬化，16例患者中5例出现乳酸酸中毒且MELD平均＞20分，提示对于MELD评分＞20分的肝硬化患者应慎用ETV。

　　失代偿期肝硬化患者的治疗，可考虑选择LAM(Ⅱ)、ADV（Ⅲ）、LDT(Ⅱ)与ETV（Ⅲ）等。此类患者应用核苷（酸）类似物治疗可以改善预后，但长期应用有出现耐药进而加重病情甚至危及患者生命的风险。因此在开始治疗前应与患者充分沟通，取得患者知情同意，并在治疗过程中注意检测HBV DNA载量、核苷（酸）类似物耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。

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