口服抗病毒药物在HBV携带孕妇中的应用策略

2012-06-11 22:00:59 家庭医生在线

　　在现阶段为什么会提出对于HBV携带的孕妇应用口服核苷（酸）类药物来阻断母婴垂直传播呢？一方面，大量研究结果显示在联合免疫阻断HBV母婴传播失败的主要原因中，孕妇高病毒载量是一个非常重要的原因。另一方面，随着口服抗病毒药物如拉米夫定和替比夫定（在国外还有替诺福韦酯）在临床上应用时间的延长，其安全性特别是在孕妇方面的安全性越来越得到证实。加之应用口服抗病毒药物阻断HBV母婴垂直传播的探索性研究越来越多，是我们不得不认真对待和制订口服抗病药物在孕妇HBV携带者中的应用规范。

　　1．孕妇妊娠末期高病毒载量是导致HBV母婴垂直传播的主要原因：在近年来的研究中发现，妊娠末期孕妇血清中HBV DNA载量与其所生新生儿HBV感染密切相关。尽管采取了联合免疫阻断，孕妇病毒载量越高，新生儿感染HBV的风险性越大。对于HBV携带的孕妇，我们应该关注孕妇和胎儿两方面，一方面要注意孕妇是否发病和及时治疗，同时还要防止新生儿被感染。尽管新生儿免疫预防无法完全阻断垂直传播，但新生儿乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫阻断，可使围产期感染HBV的风险降低80%～95%。近年来的一些研究结果显示，母亲HBV DNA<108拷贝/ml者联合免疫阻断成功率>90%，如果妊娠末期血清HBV DNA≥l0^7IU/ml (10^8拷贝/ml)，HBV母婴垂直传播的风险明显增高。若母亲HBV DNA≥10^8拷贝/ml，垂直传播率仍有8.5%。

　　我国第四军医大学邵教授2011年报告了214例母亲HBsAg阳性新生儿HBV感染情况，结果显示联合阻断失败率仅仅为4.7% (10/214)，值得注意的是阻断失败的新生儿其母亲HBV DNA均为高水平。

　　最近美国加州学者报告，如果不采取联合阻断的措施，90%的HBsAg阳性母亲所生的新生儿可以感染HBV，而儿童则会降至20%～30%，成人仅仅<5%。母婴传播主要发生在生产时，因为HBV的传播可以在生后被阻断。阻断的失败率一般为3%～7%，失败的主要原因也是孕妇高病毒载量(HBV DNA>10^8拷贝/ml)。但对于高病毒载量的孕妇是否给予抗病治疗尚未达成共识。

　　2．口服抗病毒药物可以降低高病毒载量孕妇的HBV母婴垂直传播：目前口服抗病毒药物在临床上的应用已经超过了10年，随着应用时间的延长和应用人群的不断扩大，在孕妇体内的安全性越来越得到证实。在高病毒载量的孕妇口服拉米夫定等抗病毒药物是否更提高阻断的成功率方面尚有争论，但阻断失败者均为高病毒载量的孕妇这一点已经成为共识。接下来的问题是高病毒载量的孕妇口服拉米夫定或替比夫定能在1个月的时间内将病毒降至低水平吗？停药后会给孕妇带来疾病发作的风险吗？孕妇发生耐药的风险会增加吗？会给后续治疗带来困难吗？回答是肯定的。给孕妇应用口服抗病毒药物不单单是为了治疗乙型肝炎发作，还用于阻断HBV携带孕妇的母婴垂直传播，这方面的研究已经取得了比较好的结果。

　　最近的一项应用拉米夫定对7例高病毒载量HBV携带状态的孕妇进行母婴传播阻断的前瞻性研究结果显示，在妊娠32～36周开始口服拉米夫定，8周后有71% (5/7)病毒降至<4 log10拷贝/ml以下，其中43%(3/7) HBV DNA水平在检测限以下。同时母亲和新生儿未出现任何与拉米夫定相关的不良反应；该研究组认为对于高病毒载量的HBV携带孕妇在妊娠末期口服拉米夫定可以使病毒载量明显降低，且对孕妇和新生儿没有任何不良反应。当然该项研究的病例数较少，有待进一步扩大例数进行验证。

　　另外一项对HBV携带孕妇及妊娠期间ALT升高的孕妇应用拉米夫定的系统分析显示，对于HBVDNA>7 log10 IU/ml孕妇携带者口服拉米夫定或替比夫定即可以降低母婴传播率，对于妊娠期间ALT升高的孕妇还可以防止肝衰竭的发生。但文章也强调多数研究的病例数相对较少，同时对于新生儿观察的时间相对较短。因此，关于HBV携带的孕妇应用核苷酸类药物阻断问题的有效性和安全性仍需要大样本长期观察研究。

　　总之，在HBV携带的孕妇母婴传播阻断仍存在很多问题，我们也始终会面临很多挑战。HBV携带的孕妇是否需要应用口服抗病毒药物来降低母婴垂直传播仍然需要进一步的研究和观察。对于高病毒载量的孕妇，特别是有肝炎活动可能者，应用抗病毒药物后，如果病毒在短期内可以降到一定的水平，即可以预防孕妇肝炎的发作，也可以降低新生儿HBV的感染率，作为联合免疫阻断的补充还是值得推荐的。同时，拉米夫定和替比夫定在孕妇应用的安全性，也越来越得到证实。相信通过广大医务人员的努力，通过孕妇HBsAg筛查及新生儿联合免疫阻断，最终将彻底控制HBV的慢性感染。

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