对乙肝检查结果如何正确分析？

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　一位女网友的情况：我打干扰素已经595针了，病毒阴性、肝功正常已经2年，转为小三阳已经一年9个月了。我的问题是：表面抗原这么低，就那么一点点（20100831 HBsAg：0.92 ；20101123 HBsAg：0.93），为什么没太大变化了？能不能接着用干扰素把它彻底消除下去？说不定在坚持一段时间，有这个可能？

　　针对这位女士的情况，我不知道上面这位女士检查表面抗原用的是什么试剂，可能参考的阴性值是0.5单位。她干扰素治疗早已达到疗效三终点，为追求表面抗原阴性，干扰素多注射了近300针。最后就差了“那么一点点”，还想继续坚持下去。那么一点点，就那样重要吗？我们究竟应该怎样来看“那么一点点”？

　　生物学试验的结果能分毫不差吗？

　　在日常生活中，大家比较习惯物理计量，秤斤计两，量尺算寸，可以分毫不爽。身体检查的数据却不是这样，你量血压或测体温，即使所处的条件大体相同，每次的结果能完全一样吗？

　　试验用的试剂和方法不同，参照值也不一样；不同批的试验条件不可能完全一致，结果当然会有些差异，所以生物学试验都允许有一些误差，同一份血清标本做出的结果可以有些不一样。

　　验单上的数据都有用吗？

　　医疗应该是福利事业，但我国当前许多公立医院的领导还把医疗活动作为市场行为。

　　大多数人肝功检查只需要转氨酶、胆红素和白/球蛋白，有些人还需要碱性磷酸酶和转肽酶；血常规只需要红细胞/血红蛋白、白细胞和分类、血小板数；乙肝“两对半”只有5项。其他项目其实大多是为医院创收的。

　　怎样看“两对半”的定量？

　　国产试剂不统一，不同医院的检查结果不能相互比较；在同一医院检查的结果可以前后比较，但数值较小拉不开，上升或下降差异都不会很明显。

　　国际统一的是雅培试剂，一般试剂只是半定量，只能看个大概，从多次检测的结果中才能判断是否有降低；雅培精确试剂 “大三阳”患者的表面抗原大都在几万到几十万的范围；“小三阳”患者大都有几千单位，精确试剂其实只是更灵敏、而非真正精确。

　　表面抗原0.9与0.5其实并无不同，上面那位网友为追求“小三阳”转阴，干扰素已经打了595针，冒着潜在不良反应的风险，苦苦不愿结束，就是为了一点点零头！

　　怎样看“大、小三阳”？

　　区分清楚“大、小三阳”很重要。如果是“大三阳”肝炎，年轻人大都愿意用干扰素治疗；但如果是“小三阳”病毒已经变异，容易复发，抗病毒一般以选择核苷类药长期治疗比较稳当。

　　体内的乙肝病毒并不纯，常是一些不同的病毒株的群体。刚发病的“大三阳”肝炎，绝大多数是E抗原阳性的病毒株；病期迁延长久了，即使仍是“大三阳”，就不一定E抗原阳性的毒株仍占大多数。譬如病毒是6次方，雅培半定量E抗原大约应该600～800单位，如果你只有80单位，虽然是“大三阳”，其实变异病毒占了90%，以“小三阳”病毒占优势，你还是用核苷类药比较稳当。

　　怎样看验单上HBV DNA的结果？

　　验单有2种数据单位：一种是拷贝数，如1.00+E08，意思是每毫升血清有100,000,000(1亿)个病毒（个数即拷贝数）；另一种数据单位是每毫升中的国际单位(IU)，1 IU = 5.8拷贝，譬如你验单的结果是200 IU/ml，实际是1毫升中有1,160拷贝。这2个数据是病毒数量的2种不同表达方法。

　　乙肝病毒每1.2天有半数被免疫清除，又有相近数量的病毒由肝细胞复制补充，清除的与补充的未必绝对相等，可能会有较大的波动。所以少数几倍（+E前面的数字）的差别并无意义，主要看有多少次方的升高或降低。

　　怎样看血常规中血小板的计数？

　　脾脏的功能之一是清除衰老的血细胞，肝硬化患者脾脏肿大，脾功能增强，会把没有衰老的血细胞也清除掉，这叫做“脾功能亢进”。因为正常血小板的寿命只有几天，最容易减少，正常每微升血液中有15万以上，但血小板是血细胞中最难准确计数的，同一天检查相差1、2万是常有的事，不要几百、几千去比较。

　　转氨酶是肝功能吗？

　　我们一般都把两种转氨酶叫做肝功能，其实只反映肝细胞的炎症程度，当肝细胞发炎肿胀时，细胞里面的转氨酶会透过细胞膜漏出来。急性肝炎时漏出的多，血清中可以有几千单位；慢性炎症漏的少，如活动性肝硬化一般只有几十到一百多，可见炎症重不能完全等同于病情重，当然同是急性肝炎，转氨酶几千的比几百的炎症要重的多。炎症也是病情的一种表现，但不是最重要的表现，由不同程度的肝纤维化发展到肝硬化，那才是重要的病情变化。

　　然而，炎症是肝细胞将被破坏；纤维化是破坏的肝细胞正在修补。都是肝细胞的病变，并不是肝细胞的功能，但全世界都这样叫，我们也只好继续错下去。

　　转氨酶升高的幅度就是肝细胞炎症的程度，肝细胞的炎症是免疫清除病毒的表现。有两种炎症：一种由细胞毒性T淋巴细胞执行，乙肝病毒在肝细胞里面，淋巴细胞清除病毒，必须先破坏肝细胞，所以这种淋巴细胞叫做细胞毒性T淋巴细胞；另一种由促炎症细胞因子执行，这种细胞因子可以进入肝细胞，并不破坏肝细胞，干扰素治疗中激发的转氨酶适度升高，有利于抗病毒效应。

　　真正的肝功能是什么呢？

　　肝脏相当与人体的化学工厂，肝细胞的功能是新陈代谢，包括十分复杂的功能项目：合成人体需要的养分；分解复杂的物质成为人体能利用的成分；清除人体产生的各种废物；转化无用的物质使其有用；把糖类变成能量供应人体每天的需要，等等。

　　现在临床常规能做的肝功能试验还非常少，白蛋白和凝血酶原只能由肝细胞合成，这两种物质的水平，才真正反映肝细胞的合成功能。凝血酶原的半减期只有几小时到几天，最能及时评估肝细胞功能，所以看作是诊断肝衰竭和失代偿的金标准。

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